經陰道子宮瘢痕部妊娠病灶切除術的臨床效果分析

王蓓穎 盛青菁 李曉翠

同濟大學附屬第一婦嬰保健院(上海，201204)

剖宮產瘢痕部位妊娠(CSP)是一種罕見、特殊的異位妊娠，發生率為1/2216～1/1800[1]，在我國CSP的發生率尚不明確，治療方法近年來仍在不斷探索，從單純甲氨蝶呤(MTX)藥物保守治療、B超監護下孕囊穿刺、開腹或腹腔鏡下的病灶切除、子宮動脈栓塞治療(UAE)后刮宮術到經陰道妊娠病灶切除及子宮修補等。其中UAE被認為是治療CSP的有效方法[2]，然而有些學者則因為UAE后可能發生的宮腔粘連、閉經等并發癥，并不推薦UAE為首選的治療方法[3]。2015年7月—2017年6月本院診斷為子宮瘢痕部妊娠的患者50例，分別采用經陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除手術(簡稱經陰道手術)及UAE后刮宮治療，本文比較兩種手術方式的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

50例診斷為子宮瘢痕部位妊娠者中經陰道手術治療23例，UAE后刮宮27例。

1.2 診斷標準

CSP的診斷依據包括患者的停經病史、剖宮產病史、癥狀、血清β-hCG，以及B超的特殊表現。孕周結合末次月經時間、月經周期以及B超檢查確定。超聲診斷依據[4]：①宮腔及頸管內無妊娠囊；②孕囊種植于子宮峽部前壁；③膀胱與孕囊之間的肌層缺損或變薄；④彩色多普勒顯示(CDFI)孕囊周圍的血流呈高速低阻。

1.3 分型

根據超聲檢查孕囊或妊娠包塊及其與漿膜層或膀胱間的子宮肌層厚度將CSP進行分型[5]。I型：①妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達到宮底部；②妊娠囊明顯變形、拉長、下斷成銳角；③妊娠囊與膀胱間肌層變薄，厚度>3mm；④CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號(低阻血流)。II型：除第③條厚度≤3mm，其余同I型。III型：①妊娠囊或妊娠相關包塊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；②宮腔及子宮頸管內空虛；③妊娠囊與膀胱間肌層變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；④CDFI：瘢痕處見滋養層血流信號(低阻血流)。其中III型中還有一種特殊類型，即子宮下段瘢痕處混合回聲包塊，包塊型多見CSP流產后組織物殘留并出血所致。

1.4 治療

1.4.1 UAE后刮宮患者取平臥位，局麻下采用改良式 Seldinger技術穿刺右側股動脈，進入兩側髂內動脈后，分別選擇插管至兩側子宮動脈，MTX50～80mg(50mg/m2)用0.9%生理鹽水稀釋至40～80ml，緩慢經動脈導管灌注，最后用0.2mm×0.2mm×10mm明膠海綿條栓塞雙側子宮動脈，觀察子宮動脈及其分支的血流，以血流明顯緩慢，直至子宮供血減少或消失。確認無出血后拔管，加壓包扎。在介入治療過程中應給予對癥處理，包括心電監護、開通靜脈通路輸液，必要時輸血，保持生命體征平穩。UAE后觀察患者體溫情況，并復查B超及血β-hCG，于介入后24～72h刮宮術，術后12～24h再次復查血β-hCG。待患者術后血β-hCG下降滿意，一般情況良好予以出院。出院后定期隨訪，記錄其轉經時間。

1.4.2經陰道病灶切除子宮修補手術手術于全麻下進行。患者取膀胱截石位，排空膀胱，暴露陰道前穹隆，于宮頸陰道間隙予稀釋腎上腺素局部浸潤注射，水壓分離膀胱宮頸間隙。推開膀胱，穿破腹膜，多數可見子宮峽部局部，子宮漿膜層表面呈紫藍色，探針探查可及薄弱處，考慮為子宮瘢痕妊娠病灶處。切開子宮剖宮產瘢痕處，清理切口處妊娠組織，負壓吸引宮腔后，切除剖宮產瘢痕，鉗夾切口邊緣，然后在探針指引下連續扣鎖縫合切口。檢查推開膀胱創面無活動性出血點，縫合腹膜。最后連續扣鎖縫合陰道壁。陰道內放置紗布24 h，留置尿管導尿1～2d，預防感染，定期監測血β-hCG及B超檢查。

1.5 統計學分析

計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，所有統計學過程均使用SPSS19.0統計軟件完成。

2 結果

2.1 一般情況

50例CSP患者臨床資料無統計學差異。50例中B超明確看到孕囊結構36例，其中陰道手術組13例，UAE后刮宮組23例；B超看到混合包塊14例，其中陰道手術組10例，UAE后刮宮組4例。術前β-hCG水平陰道手術組高于UAE后刮宮組(P<0.05)。見表1。

2.2 CSP分型

根據B超將CSP分型，陰道手術組Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例；UAE后刮宮組Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，兩組分型分布無統計學差異(P>0.05)；但在III型經陰道手術組中包塊型占58.3%，UAE后刮宮組中包塊型占15.4%，兩組有差異(P<0.05)。陰道手術組的7例包塊型中有5例為外院或本院已行刮宮術，因術中大量陰道出血或術后持續陰道出血復查B超確認為III型包塊型的CSP，再予以經陰道病灶切除及瘢痕修補術，手術過程均順利。

表1 兩組一般情況及輔助檢查結果比較±s)

2.3 手術相關情況

50例手術相關結果見表2，陰道手術組手術時間、術中出血量、住院天數多于UAE后刮宮組；在術后血β-hCG下降、月經恢復時間方面兩組無差異；術后腹痛發生率陰道手術組低于UAE后刮宮組，住院費用也低于UAE后刮宮組。經陰道手術組23例術后留置導尿1～2d，拔出導尿管后均能自行排尿且無排尿困難、尿潴留等并發癥發生。在隨訪過程中，UAE后刮宮組中有1例出現閉經，且血清內分泌指標提示卵巢功能衰竭；另有1例術后6月再次出現子宮瘢痕妊娠，后行經陰道病灶切除及瘢痕修補術，兩次相關病例均納入本次研究分析中。

表2 手術相關情況

3 討論

有學者系統回顧了1972年—2011年731例CSP病例，總結了多達31種CSP治療方案，有全身或局部使用代謝抑制劑MTX，有開腹或腹腔鏡下局部病灶切除，有子宮動脈介入治療等，各種治療的并發癥從9.6%～62.1%不等[6]。近年來，子宮動脈介入治療被廣泛應用于各類婦產科疾病。有研究顯示在治療子宮瘢痕妊娠方面，UAE不僅能提高局部藥物濃度，增強對胚胎組織的毒殺作用，也使胚胎組織缺血缺氧壞死迅速止血[7]。UAE后24h刮宮可最大程度保留患者的生育能力，具有術中出血少住院時間短的優勢[8]。但栓塞后并發癥相對較多，如臀部不同程度疼痛、出血、壞死；下肢麻木、感覺障礙；尿頻、尿急、尿痛、血尿等。單獨使用介入治療包塊消失緩慢，血β-hCG恢復正常需要較長時間，介入后刮宮術雖然可以明顯降低出血風險，但子宮瘢痕處的厚度并未改變，尤其是凸向膀胱型，妊娠物與膀胱的距離仍然很近，因此刮宮術中仍有可能因瘢痕處薄弱穿孔或因術后殘留的妊娠剝離或者缺損的瘢痕組織破裂導致開腹手術，甚至需行子宮切除術。

Tulandi等[9]因考慮UAE可能影響卵巢儲備功能而不推薦使用，他們的研究顯示在UAE后抗繆勒氏激素水平(AMH)提示卵巢功能下降。

本研究UAE后刮宮組的手術時間短，術中出血少，但治療費用高于經陰道手術組，且術后的疼痛并發癥高，有1例患者在術后出現閉經癥狀，有1例在術后6月再次發生子宮瘢痕部妊娠。而經陰道手術組較介入UAE后刮宮組更多治療了III型中包塊型病例，且獲得成功，術后β-hCG下降及月經恢復與UAE后刮宮組無明顯差異。

自1978年Larsen等[10]首次成功采用局部病灶清除術治療CSP后，陸續有文獻報道經腹或宮腹腔鏡下局部病灶清除術的方法，目前多數學者認為，局部病灶清除術是一種安全、有效治療CSP的方法[11]。經陰道瘢痕妊娠局部病灶切除術中可以同時切除潛在的子宮切口愈合不良的微小裂隙，修復瘢痕，治愈及預防子宮切口憩室，改善患者的生活質量。在某種程度上說，也起到減少再次發生CSP的作用。有研究總結經陰道手術的優點有以下幾點：①在瘢痕妊娠病灶清除及子宮修復的基礎上保留了患者的生育功能；②手術通過自然腔道操作，損傷小，恢復塊；③由于子宮的修復，術后可以避免月經淋漓不盡及宮腔鏡手術；④除了掌握陰道手術技術以外，不需要其他特殊的醫療設備[12]。

本研究顯示經陰道手術治療子宮瘢痕妊娠與UAE后刮宮相比具有可一次完全清除病灶、保留患者生育功能、術后并發癥少、治療費用低等優點。由于回顧性研究的病例較少，且隨訪時間較短，尚需進一步研究兩種治療方式的有效性及安全性。