醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)在臨床科研中的應(yīng)用現(xiàn)狀與思考

劉忠強(qiáng)　李德淵　羅黎力　盧國艷　喬莉娜

摘要：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，科研能力成為綜合型醫(yī)學(xué)人才所必須具備的一項(xiàng)能力。統(tǒng)計(jì)學(xué)是分析和解決科研問題的一個(gè)重要工具，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的正確運(yùn)用是科研工作中的一大難點(diǎn)。本文對臨床科研中醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在問題進(jìn)行了分析研究，并提出了加強(qiáng)臨床科研中統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用的策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)；科研；臨床醫(yī)學(xué)

中圖分類號：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）06-0199-02

隨著醫(yī)學(xué)生命科學(xué)的發(fā)展，社會(huì)對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出了新的要求。一名合格的臨床醫(yī)師，不僅需要具備扎實(shí)的專業(yè)知識技能、高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，還應(yīng)具備較高的科研能力[1]。科研能力是指用科學(xué)的思維和方法對未知領(lǐng)域進(jìn)行科學(xué)探索的能力。科研能力已經(jīng)成為綜合型醫(yī)學(xué)人才所必備的基本條件[2]。科研能力與臨床技能是相輔相成的，從臨床中發(fā)現(xiàn)問題，以科學(xué)的思維方式對問題進(jìn)行分析解決，科研的最終目的是解決臨床實(shí)踐中的困惑，為臨床服務(wù)。科研能力的提高，有助于臨床醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平的提高。目前，我國臨床醫(yī)師普遍存在科研思維缺乏、科研能力薄弱的現(xiàn)狀。加強(qiáng)臨床醫(yī)師科研思維的培養(yǎng)，提高其科研能力，無疑具有迫切的重要性。

臨床醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)，主要包括科研思維能力、文獻(xiàn)閱讀能力、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用能力、文章撰寫能力。其中，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的掌握和運(yùn)用是一大難點(diǎn)，往往成為臨床醫(yī)師科研工作的短板，影響科研工作的順利開展。

一、統(tǒng)計(jì)學(xué)在臨床科研中的作用

科學(xué)研究是人類探索未知事物發(fā)展變化規(guī)律的活動(dòng)，而這些規(guī)律的發(fā)現(xiàn)，需要對長期觀察數(shù)據(jù)和大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，從而做出科學(xué)的推斷，得出可靠的結(jié)論，醫(yī)學(xué)科研活動(dòng)也不例外。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是運(yùn)用概率論與數(shù)理統(tǒng)計(jì)的原理及方法，結(jié)合醫(yī)學(xué)實(shí)踐，研究數(shù)據(jù)資料的收集、整理、分析與推斷的一門學(xué)科[3]。只有通過數(shù)據(jù)的收集、整理與分析，對不確定性數(shù)據(jù)做出科學(xué)的推斷，才能真正揭示醫(yī)學(xué)研究中被偶然因素所掩蓋的本質(zhì)規(guī)律，為解決醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的問題提供科學(xué)依據(jù)。

一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床科研項(xiàng)目，在項(xiàng)目實(shí)施的各個(gè)階段都離不開醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用。科研設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集清理、數(shù)據(jù)分析、結(jié)果解釋，各個(gè)環(huán)節(jié)都體現(xiàn)著統(tǒng)計(jì)學(xué)的理論和方法。此外，掌握醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對閱讀國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及撰寫科研論文都有很大的幫助。總之，統(tǒng)計(jì)學(xué)思路貫穿于整個(gè)科研過程，為研究的科學(xué)性保駕護(hù)航。

二、臨床科研中統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用現(xiàn)狀及問題

在實(shí)際的臨床科研工作中，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用存在較多問題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.缺乏完善的科研設(shè)計(jì)方案。有的醫(yī)生在開展科研項(xiàng)目時(shí)，對于研究方案沒有一個(gè)總體設(shè)計(jì)，走一步算一步，等到數(shù)據(jù)分析時(shí)才發(fā)現(xiàn)研究的樣本含量不夠、研究指標(biāo)選擇不恰當(dāng)、研究指標(biāo)收集不完整等問題，甚至發(fā)生無法彌補(bǔ)的錯(cuò)誤，浪費(fèi)大量的人力、物力。例如，某醫(yī)生在開展兒童哮喘治療的研究時(shí)，隨意將病人分配至試驗(yàn)組和對照組，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的治療效果明顯優(yōu)于對照組。但是仔細(xì)分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，服用試驗(yàn)藥的全是哮喘程度較輕的患兒，服用對照藥的大多數(shù)為重度哮喘的患兒，這樣得出的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不能證明試驗(yàn)藥物優(yōu)于對照藥物。因?yàn)橛屑膊?yán)重程度的混雜效應(yīng)，得到的研究結(jié)論是沒有科學(xué)性的。這是在研究設(shè)計(jì)階段對隨機(jī)化、非處理因素的均衡性未加考慮造成的。

2.對數(shù)據(jù)的清理未引起重視。數(shù)據(jù)清理是進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的必要步驟，然而實(shí)際科研工作中，有些研究者往往將收集到的研究數(shù)據(jù)直接進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并未對數(shù)據(jù)進(jìn)行清理、核實(shí)。例如，一項(xiàng)不同劑量重組生長激素對矮小癥的治療研究，該研究生的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，高劑量組與低劑量組的生長速度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，仔細(xì)檢查數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，低劑量組明顯有兩個(gè)異常值數(shù)據(jù)，這兩個(gè)異常值數(shù)據(jù)將低劑量組的均數(shù)明顯抬高，方差明顯增大，因此得出了錯(cuò)誤的結(jié)論。將異常值剔除后重新進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出了高劑量組的生長速度優(yōu)于低劑量組的結(jié)論，可見數(shù)據(jù)清理的重要性。

3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法選用不當(dāng)。有的醫(yī)生沒有完全掌握統(tǒng)計(jì)方法，對于定性資料的分析一律采用卡方檢驗(yàn)，定量資料的分析一律采用t檢驗(yàn)。例如，一項(xiàng)大鼠貧血治療的研究，研究者將天齡、體重相近的雌性大鼠隨機(jī)分為兩組接受試驗(yàn)，收集血液中的血紅蛋白指標(biāo)，采用成組t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，而正確的分析方法應(yīng)當(dāng)是配對t檢驗(yàn)。一項(xiàng)膿毒癥治療的研究，研究人員選擇年齡相近、性別相同的膿毒癥大鼠分別接受A、B兩種治療方案，研究結(jié)果指標(biāo)為血清降鈣素原，研究者采用的分析方法是成組t檢驗(yàn)。然而，通過繪制直方圖發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)呈明顯的偏態(tài)分布，此時(shí)正確的分析方法應(yīng)當(dāng)是非參數(shù)檢驗(yàn)，例如秩和檢驗(yàn)。

4.數(shù)據(jù)分析能力薄弱。例如，一項(xiàng)對兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患兒開展的隨訪研究，兩組患兒分別接受A、B兩種治療方案，收集了患兒的年齡、血紅蛋白（HB）、初診白細(xì)胞數(shù)（WBC）、乳酸脫氫酶（LDH）、骨髓象、存活時(shí)間等指標(biāo)，數(shù)據(jù)分析指標(biāo)采用5年生存率，得出的結(jié)論是A方案的5年生存率高于B方案，A方案較優(yōu)。其實(shí)，在分析生存率的基礎(chǔ)上，還可以對數(shù)據(jù)分析進(jìn)行拓展。比如繪制兩種方案患兒的生存曲線，以及對兩條生存曲線進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，以及進(jìn)一步分析影響兒童急性淋巴細(xì)胞白血病預(yù)后的因素，進(jìn)行多因素Cox回歸分析。

三、如何應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)解決臨床科研問題

1.樹立正確的統(tǒng)計(jì)思想觀。只有具有科學(xué)、正確的統(tǒng)計(jì)思想，才會(huì)努力學(xué)習(xí)并掌握醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本方法和基本技能。統(tǒng)計(jì)學(xué)工作的最根本的一條是實(shí)事求是，對數(shù)據(jù)處理始終保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、實(shí)事求是的態(tài)度，杜絕弄虛作假，保證統(tǒng)計(jì)資料的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。研究結(jié)論只有建立在可靠的統(tǒng)計(jì)資料的基礎(chǔ)上，才能真正地為臨床實(shí)踐服務(wù)[4]。

2.進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)。統(tǒng)計(jì)工作的步驟包括研究設(shè)計(jì)、資料收集、資料整理、資料分析，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是研究設(shè)計(jì)。研究設(shè)計(jì)的正確與否關(guān)系到整個(gè)研究的成敗，科學(xué)合理的研究設(shè)計(jì)，能夠幫助我們節(jié)約研究資源，提高研究效率和質(zhì)量。提出明確的研究目的和研究假說，制定觀察對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇何種研究類型，收集哪些研究指標(biāo)，應(yīng)用哪些統(tǒng)計(jì)方法，怎樣控制誤差和偏倚，預(yù)期的結(jié)果怎樣，這都是要在研究設(shè)計(jì)階段著手考慮的。如果一項(xiàng)科研項(xiàng)目沒有完善、科學(xué)的研究設(shè)計(jì)，或由于研究者缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的知識，誤用了研究方法，必將浪費(fèi)大量的時(shí)間、人力和物力，并得出錯(cuò)誤的結(jié)論。

研究設(shè)計(jì)必須符合對照、隨機(jī)、重復(fù)這三大原則[5]。對照的設(shè)置是為了使研究因素和非研究因素的差異有一個(gè)科學(xué)的對比。隨機(jī)是為了控制非研究因素對研究結(jié)果的影響，避免偏倚，使研究結(jié)論更可靠。值得注意的是，隨機(jī)化不是“隨便”，而是采用抽簽、隨機(jī)數(shù)字表等方式來實(shí)現(xiàn)。重復(fù)是指各研究組的試驗(yàn)對象要具有一定的數(shù)量，即足夠的樣本含量。在研究設(shè)計(jì)階段，要對樣本含量進(jìn)行估計(jì)，確保足夠的假設(shè)檢驗(yàn)效能。

3.選擇正確的統(tǒng)計(jì)分析方法。在統(tǒng)計(jì)分析之前對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行清理，通過計(jì)算統(tǒng)計(jì)指標(biāo)或繪制統(tǒng)計(jì)圖對數(shù)據(jù)的特征進(jìn)行描述，如有異常值，要對異常值進(jìn)行核實(shí)，不能主觀地刪減數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)方法的選取要依據(jù)分析目的、研究設(shè)計(jì)類型、資料類型、資料所具備的前提條件，選擇相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)方法，而不是把卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)當(dāng)成統(tǒng)計(jì)分析的“萬能工具”。

總之，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)貫穿醫(yī)學(xué)科研的始終，從研究設(shè)計(jì)到資料的統(tǒng)計(jì)分析乃至科學(xué)結(jié)論的得出，都為醫(yī)學(xué)研究的科學(xué)性起到保駕護(hù)航的作用，并使科研工作變得更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)和高效。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員科研能力的培養(yǎng)，不僅是新的醫(yī)學(xué)模式的要求，也是提高醫(yī)務(wù)人員自身臨床思維能力最有效的手段。

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