CRT對擴張型和缺血性心肌病的左室機械重構療效觀察*

李馳，胡昌興，李慶寬，覃紹明，劉伶，徐廣馬，伍廣偉，林英忠

（廣西壯族自治區人民醫院 心內科，廣西 南寧 530021）

心力衰竭（簡稱心衰）患者心功能的下降導致不能滿足機體代謝所需能量，嚴重危害了人類健康，許多患者一旦出現心衰，將進入進行性惡化的過程。慢性充血性心衰的藥物治療取得了很大的進展，但是總體預后不盡人意。心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）已成為治療心衰的有效手段之一。國外多中心研究表明，心臟再同步治療能改善心功能，提高生活質量，長期應用可逆轉左心室重塑[1-4]。然而不同人群，不同基礎病的心衰患者對CRT的反應不一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年12月-2015年5月于廣西壯族自治區人民醫院心內科行心臟再同步化治療的患者21例。其中，男性14例，女性7例；缺血性心肌病患者8例，擴張型心肌病患者1例。納入標準：基礎病為缺血性心肌病或擴張型心肌病的充血性心衰患者，左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%，左心室舒張末內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）≥55 mm，心功能穩定在美國紐約心臟病協會（new york heart association，NYHA）Ⅲ、Ⅳ級，磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，QRS）時限≥120 ms，經多種抗心衰藥物治療療效不佳，行心臟再同步化治療。排除標準：急性心衰、嚴重肝腎功能不全、心房顫動、惡性腫瘤、全身感染性疾病及出血性疾病等患者。所有患者均簽署手術同意書。

1.2 研究方法

行雙心室起搏聯合復律除顫器術（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D） 患 者13例，CRT患者8例，將所有患者依照基礎疾病分為擴張型心肌病組（13例）和缺血性心肌病組（8例），在起搏器植入術前，術后6、12個月進行隨訪，對比兩者對CRT左室心肌重構的療效。

1.2.1 評價指標 超聲心動圖的結果報告由廣西區人民醫院同一位具備豐富經驗的超聲科醫師在院內同一類型超聲診斷儀上發出，具體指標包括：LVEF、左房內徑（left atrial diameter，LAD）、左室收縮末內徑（left ventricular systolic diameter，LVDS）、LVEDD、左室收縮末期容積（left ventricularend systolic volume，LVESV）、左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）及二尖瓣反流面積（mitral valve area，MRA）。心功能及心室容量采用Simpson法。

1.2.2 手術方法 術前積極糾正患者心功能狀態，調節酸堿電解質平衡并簽署知情同意書。術中體表12導心電示波、呼吸、血壓及血氧飽和度檢測并建立靜脈通道。按常規起搏器操作完成靜脈穿刺和導線植入。左心室電極的植入方法是經冠狀靜脈竇至心臟靜脈，首先行冠狀靜脈竇插管，然后進行冠狀靜脈竇逆行造影，參考造影結果選擇靶靜脈，盡量將左室電極導線植入心臟側后靜脈或側靜脈，電極到位后常規方法行起搏閾值、阻抗及感知性能測試。最后按常規方法植入右心室、右心房電極。

1.2.3 隨訪 本研究按術后6、12個月對患者心臟彩超參數進行隨訪。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較用配對t檢驗，不符合正態分布的采用Wilcoxon 秩和檢驗；組間比較用獨立t檢驗，不符合正態分布的采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料情況

兩組患者組間性別、植入起搏器時年齡、起搏器升級例數、NYHA心功能分級、LVEF、LVEDD、LVDS、MRA、LVESV、LVEDV、應用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、地高辛情況及左室電極靶靜脈選擇情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 擴張型心肌病組CRT術前與術后6、12個月心臟參數比較

擴張型心肌病組術后6個月LVEF、LVESV、LVDS、LVEDV、LVESV及MRA與術前比較，經配對t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后12個月因缺少2例隨訪資料，均予排除后以11例進行比較。擴張型心肌病組術后12個月LVEF、LVEDD、LVDS、LVEDD、LVESV及LAD與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；擴張型心肌病組CRT術后6個月與術后12個月心臟參數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 擴張型心肌病CRT術前與術后6、12個月心臟參數比較 （±s）

表1 擴張型心肌病CRT術前與術后6、12個月心臟參數比較 （±s）

注：t1、P1：術前與術后6個月比較，t2、P2：術前與術后12個月比較

時間 LVEF/% LVEDD/mm LVDS/mm LVEDV/ml LVESV/ml MRA/cm2 LAD/mm術前 26.90±9.60 72.00±15.70 63.00±15.80 288.60±143.70 217.50±120.70 5.00±2.90 41.30±6.70術后6個月（n =13） 37.20±11.00 67.70±17.30 56.00±17.80 257.10±152.60 173.30±129.30 3.00±2.60 38.20±6.50術后12個月（n =11） 37.80±8.40 64.70±12.90 53.20±12.70 220.20±92.20 140.50±74.90 2.75±2.68 36.50±8.40 t1值 -4.584 2.321 3.506 2.698 4.253 3.621 2.163 P1值 0.001 0.039 0.004 0.019 0.001 0.004 0.051 t2值 -5.967 2.796 4.473 2.965 4.42 1.903 3.512 P2值 0.000 0.019 0.001 0.014 0.001 0.086 0.006

2.3 缺血性心肌病組CRT術后心臟參數比較

缺血性心肌病組術后6個月LVEF與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后12個月LVEF與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；缺血性心肌病組術后6個月LAD和術后12個月LVEDV不符合正態分布，采用Wilcoxon秩和檢驗，與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；缺血性心肌病組CRT術后6個月與術后12個月心臟參數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 缺血性心肌病CRT術前與術后6、12個月心臟參數比較 （n =8，±s）

表2 缺血性心肌病CRT術前與術后6、12個月心臟參數比較 （n =8，±s）

注：t1、Z1、P1：術前與術后6個月比較，t2、Z2、P2：術前與術后12個月比較

時間 LVEF/% LVEDD/mm LVDS/mm LVEDV/ml LVESV/ml MRA/cm2 LAD/mm術前 30.4±6.3 70.9±7.6 60.1±6.7 257.5±67.0 176.9±55.4 6.5±3.2 44.3±4.5術后 6 個月 32.7±6.1 69.0±9.2 58.0±6.3 239.5±52.8 159.9±40.2 6.8±3.9 42.5±6.8術后 12 個月 37.4±7.5 68.8±10.1 58.5±10.2 272.3±101.1 167.7±70.1 4.8±3.1 43.9±4.5 t1/Z1值 -1.340 0.679 0.908 1.169 1.098 -0.291 -1.016 P1值 0.222 0.519 0.394 0.281 0.308 0.779 0.310 t2/Z2值 -2.849 0.804 0.664 0.000 0.807 1.390 0.739 P2值 0.025 0.448 0.528 1.000 0.451 0.207 0.484

2.4 兩組CRT術后6個月及術前心臟參數變化量比較

兩組LVEF、MRA變化量比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組 LVEDV、LVESV、LVEDD、LVDS及LAD變化量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。擴張型心肌病組變化量大于缺血性心肌病組。見表3。

2.5 兩組CRT術后12個月心臟參數變化量比較

兩組CRT術后12個月LVEF、LVEDD、MRA及LAD變化量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組LVDS、LVEDV及LVESV變化量比較，差異有統計學意義（P＜0.05），擴張型心肌病組變化量大于缺血性心肌病組。見表4。

表3 兩組CRT術后6個月及術前心臟參數變化量比較 （±s）

表3 兩組CRT術后6個月及術前心臟參數變化量比較 （±s）

組別 LVEF/% LVEDD/mm LVDS/mm LVEDV/ml LVESV/ml MRA/cm2 LAD/mm擴張型心肌病組（n =13） 10.3±8.1 -4.23±6.6 -7.0±7.2 -31.5±42.1 -44.2±37.4 -1.9±1.9 -3.2±5.3缺血性心肌病組（n =8） 2.4±5.0 -1.9±7.8 -2.1±6.6 -18.0±43.6 -17±43.8 0.3±2.7 -1.7±4.9 t/Z值 -2.347 -0.743 -1.552 -0.725 -1.739 -2.194 -1.785 P值 0.019 0.466 0.137 0.469 0.082 0.041 0.090

表4 兩組CRT術后12個月心臟參數變化量比較 （±s）

表4 兩組CRT術后12個月心臟參數變化量比較 （±s）

組別 LVEF/% LVEDD/mm LVDS/mm LVEDV/ml LVESV/ml MRA/cm2 LAD/mm擴張型心肌病（n =11） 12.9±7.2 -6.5±7.8 -9.6±7.1 -53.5±59.9 -67.0±50.3 -1.9±3.2 -5.4±5.1缺血性心肌病（n =8） 7.0±6.9 -2.1±7.5 -1.6±6.9 26.8±61.3 3.0±49.6 -1.7±3.4 -1.4±5.3 t/Z值 -1.829 -1.244 -2.443 -2.752 -2.894 -0.125 -1.668 P值 0.067 0.230 0.026 0.041 0.011 0.902 0.114

3 討論

部分合并有傳導功能異常的心衰患者，會出現房室傳導阻滯、室內阻滯或束支阻滯，從而導致患者心臟電―機械的不同步，導致心衰的進一步惡化。心臟再同步治療通過在傳統右心房、右心室起搏基礎上增加左心室起搏，按照一定的房室間期和室間間期順序發放刺激，使心房心室按正常激動傳導，改善心臟的不協調運動，從而改善心衰患者的心功能，降低心衰的住院率及死亡率。

既往的研究顯示，CRT是否有反應，主要與QRS波時限和形態、缺血性心肌病、右心功能不全、腎功能不全、左心室電極植入位置、藥物治療及起搏器參數設置有關[5]。左心室起搏位置理論上應在收縮最延遲的部位，對于缺血性心肌病患者，左心室激動最延遲的部位通常位于心肌瘢痕區域，而在瘢痕心肌處起搏會導致CRT無應答[6]。CRT反應預測因素研究（PROSPECT試驗）提示，缺血性心肌病患者對于心臟再同步化治療的獲益不如非缺血性心肌病患者[7]。國內外其他小規模研究同樣證實，在接受CRT治療后，擴張型心肌病患者的左室功能和結構逆重構的改善，均優于缺血性心肌病患者[8]。

綜上所述，CRT對擴張型心肌病患者的心室逆重構效果優于缺血性心肌病患者。本次研究中存在樣本量較少，隨訪收集資料欠完整的問題，后續研究將繼續跟進完善。

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