腹腔鏡膽囊切除術中瑞芬太尼與阿芬太尼的全身麻醉效果比較

崔亞軍，焦 濤

(中國人民解放軍五三八醫院麻醉科，陜西 漢中 723102)

腹腔鏡作為臨床微創技術，具有術中創傷小與術后恢復快等臨床優勢，在臨床實踐中已得到廣泛認可和應用[1]。腹腔鏡技術已逐漸在基層醫院推廣普及，腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)現已成為治療膽囊良性疾病的標準術式，但隨著腹腔鏡手術越來越多，伴隨的是相關并發癥的增多，二氧化碳的人工氣腹和頭低體位建立氣腹，往往容易使患者出現心血管反應，在腹腔鏡膽囊切除術中表現為膽心反射等并發癥在術中高發，輕者造成心律失常，重者可導致心跳驟停[2]。所以麻醉方案對于確保手術的順利實施，減少并發癥以及緩解病患術中與術后不適反應具有重要意義，直接影響治療效果的體現。瑞芬太尼、阿芬太尼等臨床常見麻醉藥物的應用[3]，都一定程度存在心血管反應等影響，影響手術的平穩順利進行。本研究旨在觀察我院腹腔鏡膽囊切除手術中瑞芬太尼與阿芬太尼的全身麻醉效果差異，提供更多臨床研究依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取是2015年2月～2017年2月我院采取腹腔鏡術式的膽囊切除患者。臨床表現為不同程度的胸悶、反酸、噯氣、上腹飽脹不適、發熱、右上腹痛等。所有病例均經B超或CT和MRCP檢查，具備手術指征，無嚴重心腦血管疾患及肝腎功能障礙，無相關藥物過敏體質，適用于腹腔鏡術式。隨機分為對照組與觀察組各 67 例，對照組病例年齡21～59歲，平均(31.3±9.9)歲，體質量50.1～78.5 kg，平均(62.1±8.7)kg，發病類型中膽囊結石49例，膽囊息肉15例，有癥狀的慢性膽囊炎3例；觀察組病例年齡22～58歲，平均(30.7±9.2)歲，體質量 49.8～77.9 kg，平均(62.5±9.1)kg，發病類型中膽囊結石51例，膽囊息肉12例，慢性膽囊炎4例。

1.2方法：兩組病例中的患者術者相同，所有患者術前均做全身麻醉術前準備，禁食8 h，術前4 h禁飲，均無術前用藥。完成靜脈通道開放并行心電、血壓監測后，限量補液(晶膠比2∶1)10 ml/(kg·min)，進行麻醉誘導，導尿，術中全身麻醉均采用靶控麻醉泵效應室模式維持，用藥量依據患者耐受情況適度麻醉，觀察組給予丙泊酚復合2～6 ng/mL瑞芬太尼靶控輸注，用藥量維持在0.1～0.2 mg/kg；對照組應用相同劑量丙泊酚復合阿芬太尼，術中按需注射維庫溴銨，同時合理控制藥物輸注靶濃度確保麻醉效果平穩。術中發生明顯的心率減慢及血壓下降表現為膽心反射。判斷標準：在牽拉分離膽囊或探查膽管時出現心率(或血壓)下降幅度≥基礎值的20%。膽心反射發生時的處置：立即暫停手術，避免進一步刺激膽道，同時立即靜脈滴注0.5 mg阿托品，進行搶救治療，待患者心率、血壓恢復正常后再繼續手術[4]。術畢待患者肌力、咳嗽和吞咽反射恢復，呼吸頻率< 25次/min，靜息潮氣量>6 ml/kg，呼之能睜眼，充分吸引呼吸道分泌物后拔除氣管導管。觀察兩組病例麻醉效果并行統計分析。

1.3觀察指標：圍拔管期血流動力學指標：麻醉前(T1)、術畢(T2)、拔管時(T3)、拔管后10 min(T4)4個時點的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)；麻醉維持時間(Anesthesia maintenance time)，自主呼吸恢復時間(Spontaneous breathing recovery time，SBR time)，意識清醒時間(Conscious time)等麻醉相關指標以及并發癥的發生情況。

2 結果

2.1兩組病例間年齡性別一般資料比較：差異無統計學意義(P>0.05)，根據膽囊結石(calculus of gallbladder)、慢性膽囊炎(chronic cholecystitis)、膽囊息肉(gallbladder polyps)等膽囊手術指征納入，兩組患者的術前生化指標(ALT、AST、T-BIL)檢查結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1對照組和觀察組患者一般情況比較(n=67)

項目阿芬太尼組瑞芬太尼組P值年齡(x±s,歲)31.3±9.930.7±9.20.637性別 男(例)45480.433 女(例)2219膽囊結石(例)4951慢性膽囊炎(例)34膽囊息肉(例)1512丙氨酸氨基轉移酶(ALT)(x±s,IU/L)55.2±25.653±23.20.326天冬氨酸(AST)(x±s,IU/L)45.1±5.441.2±4.30.134T-BIL(x±s,IU/L)71.2±19.279.1±22.10.431

時間點瑞芬太尼組SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)阿芬太尼組SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)T1110.1±13.770.6±7.272.3±7.8104.6±13.567.6±5.974.2±8.6T2121.4±23.368.9±6.977.5±2.3124.8±18.565.2±6.876.1±3.6T3148.1±25.4①85.1±8.3①98.1±2.4①138.8±19.1①78.1±9.6①85.3±2.6T4143.9±30.1①80.3±8.1①77.9±2.6111.3±16.365.2±7.676.6±1.8

注：與瑞芬太尼組比較，①P<0.05

2.2兩組圍拔管期血流動力學指數比較：兩組患者均在全身麻醉下順利完成手術，圍拔管期血流動力學指標的觀察結果顯示瑞芬太尼組在拔管時(T3)和拔管后的(T4)SBP、DBP均有較明顯的升高，同時T3期心率也有明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；阿芬太尼組在T3期的SBP、DBP也有明顯升高，但未在T4期觀察到顯著性差異。見表2。

2.3麻醉相關指標比較：瑞芬太尼組的自主呼吸恢復時間和意識清醒時間要明顯快于阿芬太尼組，但阿芬太尼有更長的麻醉維持時間，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別麻醉維持時間自主呼吸恢復時間清醒時間瑞芬太尼組63.5±8.655.51±1.614.26±3.21阿芬太尼組72.5±9.15①13.15±2.65①22.5±3.65①

注：與瑞芬太尼組比較，①P<0.05

2.4兩組并發癥的發生情況比較：觀察結果顯示阿芬太尼組發生率8.96%明顯低于瑞芬太尼組25.37%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4兩組患者并發癥發生情況比較(n=67)

組別并發癥并發癥發生率瑞芬太尼組913.43阿芬太尼組3①4.47

注：與瑞芬太尼組比較，①P<0.05

3 討論

隨著腹腔鏡手術在普外科手術中的普及，手術并發癥尤其是膽心綜合征的發生率也愈發升高，有文獻報道其發生率在膽道疾患中高達20%～51%[5]。然而膽心綜合征發病隱匿，術前檢查常無明顯器質性病變，一直以來都是膽道外科界難題[6]。患者圍手術期的麻醉管理有利于減少并發癥的發生，麻醉的用藥及方法受到更多重視。雖然腹腔鏡手術的臨床應用已得到廣泛認可，但其術中全身麻醉藥物的選擇仍然存有一定爭議[7]。結合臨床實踐，如何在保證手術平穩順利進行的同時，盡可能減少術中膽心反射等并發癥的發生率，提高手術安全性，值得研究。

在本次研究中針對所有病例均采用了靶控輸注給藥方式，靶控輸注為臨床靜脈麻醉的新型方式，通過利用計算機技術來提高鎮痛藥物的精確性與簡易性，其臨床應用甚廣[8-9]。不同組別手術患者分別給予丙泊酚復合阿芬太尼與瑞芬太尼，阿芬太尼和瑞芬太尼均為阿片受體激動劑，均可保證良好的術中維持麻醉作用[10-11]。本文通過研究表明在腹腔鏡膽囊切除術的麻醉中，兩者均可應用于腹腔鏡手術，而阿芬太尼的鎮痛效果又較瑞芬太尼強而持久。本研究中的結果也顯示阿芬太尼對患者的血壓以及心率控制較瑞芬太尼組更佳，瑞芬太尼組在拔管時有較明顯的血壓心率波動，可能與瑞芬太尼的鎮痛時效很短有關，麻醉相關指標也印證了這種藥理作用上的差距，瑞芬太尼的蘇醒時間更短。心率和血壓是患者血液動力學的重要指標，保證患者的血液動力學穩定才能維持患者各個系統和器官的血供良好，生命體征平穩，不會帶來較多的麻醉副反應，使得麻醉更加安全，有利于手術的順利進行。阿芬太尼組則因鎮痛作用持續時間較長而避免了疼痛刺激引起的血壓、心率波動，同時并發癥發生率明顯降低，利于術后恢復。

綜上所述，阿芬太尼和瑞芬太尼在腹腔鏡膽囊切除手術中都有較好的麻醉效果，但阿芬太尼的血流動力學穩定性更佳，麻醉維持時間長，鎮痛持久并可以降低并發癥的風險。

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