不同頻率的超聲隨訪方案在胎兒期腎積水患兒隨訪的應用價值

鄭伯祿，林 濤，林 珊，梁曉櫻

(1.福建省福州兒童醫院，福建 福州 350005；2.福州市婦幼保健院，福建 福州 350005)

先天性腎積水是以腎盂或腎盞擴張積水為特征的一組先天性腎臟發育畸形疾病。隨著我國產前彩超技術的逐漸普及，越來越多的胎兒期腎積水在產前即被檢出。既往各臨床研究，沒有明確的隨訪建議。本研究在2 327例產檢孕婦中發現胎兒期中度腎積水65例，并進行嚴密隨訪胎兒腎積水的自然轉歸，旨在提供相關的臨床數據，為治療及隨訪方案的制定提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1研究對象：選擇2013年7月～2016年3月在我院進行產檢、住院的孕婦，產前超聲檢查診斷胎兒腎積水供65例74只腎，孕齡33～41周。平均年齡(25.7±6.3)歲，平均孕期(37.3±3.9)周。順產40例，剖宮產25例。男43例，女22例。胎兒分娩1個月后，至福建省福州兒童醫院隨訪彩超。72只腎臟，在分娩后第一周彩超結果均符合美國胎兒泌尿協會(SocietyforFetal Urology，SFU)Ⅲ級腎積水分級，(0級：無腎盂擴張；Ⅰ級：僅腎盂擴張；Ⅱ級：腎盂擴張，腎盞可見；Ⅲ級：腎盂腎盞均擴張；Ⅳ級：腎盂腎嚴重擴張，并伴有腎皮質變薄)。將65例腎積水患兒利用計算機隨機生成數字，完全隨機分配為兩組，A組(嚴密隨訪組)33例，B組(普通隨訪組)32例。兩組胎兒娩出后第一周，彩超測量腎盂前后徑(anterior-posteriordiameter，APD)，均介于10～20 mm之間。隨訪過程中，假若需要手術，術前行靜脈腎盂造影(IVP)+CT平掃、膀胱造影等檢查；未手術患兒隨訪至2016年3月，觀察記錄積水的變化，手術患兒隨訪2～12個月，觀察手術愈后情況。

1.2儀器與方法：福州婦幼保健院應用PHILIPS HD-11,探頭C6-3，探頭頻率3.5 MHz。所有病例的聲像圖保存記錄于電腦。常規檢查胎兒各系統臟器有無異常，測量羊水深度，必要時測量羊水指數，然后沿脊柱兩側縱橫掃描。福建省福州兒童醫院應用：通用GE E-9，探頭C1-6與ML6-15探頭頻率4.5 MHz。

參與隨訪的兩組胎兒，均填寫《腎積水隨訪調查表》，采用兩種隨訪方式：A組(嚴密隨訪組)：在出生后第一周進行超聲檢查，之后第一年每隔三個月復查一次(3、6、9、12個月)，第二年每隔6個月復查一次(18、24個月)；B組(普通隨訪組)：第二組隨訪頻率下降，在第一個月復查一次，之后每6個月復查一次(6、12、18、24個月)超聲泌尿系檢查，觀察腎盂擴張APD的數值變化。如達到外科干預指征(APD增加>3 mm)，則進行IVP+CT平掃、膀胱造影的檢查。手術方法：①Anderson-Hynes術(腎盂輸尿管成形術)：患兒取平臥位，取患側上腹部橫切口，切開皮膚及各層肌肉，腹膜稍作分離，將腹膜推向對側。分離腎周組織，尋找腎盂輸尿管連接部梗阻處。用腎盂鉗夾起腎盂壁，沿腎竇外1～2 cm切除擴張腎盂壁，并留出舌狀瓣。切除梗阻輸尿管至正常處：將其外側緣剖開1 cm左右。向腎盂腔內引進蕈狀導尿管和大小合適的硅膠導管。硅膠導管插向遠端輸尿管并注水，正式遠端輸尿管并無梗阻后行腎盂輸尿管成形術。②Leadbetter術(輸尿管膀胱再植術)：患兒取平臥位，恥骨聯合上橫切口，切開皮膚及皮下各層結構，將膀胱前壁腹膜反折向上推開。切開膀胱前壁，尋找患側輸尿管口。經輸尿管口插入適當大小的導尿管，并縫合固定在輸尿管口。沿輸尿管口，做環形黏膜切口。游離輸尿管末端約4～6 cm，并將游離的末端輸尿管以縫合線作牽引縫合。用膀胱黏膜分離鉗，向外上方做黏膜下潛行分離。切開潛行處膀胱黏膜和膀胱后壁肌層。用長彎鉗經膀胱上方新切口，插入膀胱壁后進入原輸尿管口部位。將已游離的輸尿管末端從新切口牽出。用長彎鉗經原輸尿管口插入黏膜下隧道至膀胱上方新切口，牽引游離輸尿管經黏膜下隧道從原輸尿管口進入膀胱內。將輸尿管末端與元輸尿管口切開處，間斷縫合。將膀胱上方切口的肌層與黏膜分別與植入的輸尿管壁做間斷縫合固定。經新形成輸尿管口插入適當大小的硅膠管，引流輸尿管，并用腸線可吸收線與輸尿管口周圍固定一針。植入蕈狀導尿管，用可吸收線縫合膀胱黏膜肌層。分別縫合膀胱肌層和腹壁。術后常規應用抗生素3～5 d，并予補液、支持治療。

1.3統計學方法：采用SPSS13.0統計軟件，對兩種隨訪方法病例的隨訪結果，采用多個樣本率比較各組間好轉與進展例數的差異。采用t檢驗，對比兩組患兒接受外科手術時年齡的差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

臨床療效分析：65例腎積水患兒，74只積水腎臟，單側積水56例，雙腎積水9例。其中左側腎積水34例(45.95%)，右側22例(29.73%),雙側18例(24.32%)；男性腎積水43例，女性22例。17例積水進展患兒接受外科手術干預，其中7例腎盂輸尿管連接處狹窄，5例膀胱輸尿管連接處狹窄，3例膀胱輸尿管反流，1例迷走血管壓迫腎盂輸尿管連接處，1例后尿道瓣膜。胎兒娩出后，65例患兒首次監測APD平均數值(13.48±4.23)cm，其中A組：APD平均數值13.23±3.56；B組：APD平均數值14.03±2.12。APD介于10～15 mm之間，40例；介于15～20之間，25例。隨訪結果如下(表1)：隨訪進行過程中，病情惡化進展的患者均進行了外科手術治療。多個樣本率比較各組間好轉與進展例數差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患兒自發好轉共計48例，占總例數73.84%。兩組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組患兒的隨訪結果[例(%)]

組別例數好轉進展A組3325(75.76)9(27.27)B組3223(71.99)8(25.00)

3 討論

胎兒期腎積水是小兒外科常見先天性泌尿系統畸形，多數胎兒期腎臟積水的患兒，在出生后積水會逐漸消失。但是，對于10 mm以上擴張，特別是15 mm以上腎盂擴張的胎兒應當重點監測[1]。本研究選取分娩后第一周監測APD介于10～20 mm之間的患兒，對這部分患者重點監測，可以及早的干預腎盂積水的進展，為臨床提供了可能更適合的隨訪方案。

本組研究患者供65例，自發好轉患兒占73.84%，與劉舸[2]、趙琦[3]等報道相符合。對于多數生理性腎積水自發消退的原因，猜測有：①產前產后胎兒腎血管阻力、腎小球濾過率以及腎小管濃縮能力的不同，導致胎兒尿了是產出后的4～8倍，高尿流量可導致機械性梗阻的假象；②胎兒輸尿管相對狹小的腹腔明顯冗長、迂曲，且胎兒輸尿管順應性良好，易造成擴張的表現。

本組患兒男性43例，女性22例，具有顯著性別差異，提示男性先天性腎積水更加多發。可能與男性胎兒膀胱輸尿管連接處更容易出現扭曲等解剖原因相關[4]。

本組研究左側腎積水占45.95%，右側29.73%，雙側腎積水占(24.32%)，提示先天性腎盂積水以單側多見，且單側在隨訪觀察過程中好轉率顯著高于雙側。單側腎盂積水病因以UPJO為多見。這些數據與謝向輝等報道基本吻合[5]。Koff等報道，104例嬰兒腎積水，僅有7%的患兒需要手術治療，與本研究差異較大[6]。可能是由于本組研究病歷選擇性將APD>10 mm的患兒列入研究導致。對于雙側腎積水，生后更應該積極隨訪監測，對于后尿道瓣膜等嚴重梗阻性疾病，需要外科及時介入才能挽救腎臟功能。

腎盂擴張前后徑APD一直以來是評價腎盂積水嚴重程度與外科手術干預的良好數據。Woodward等報道腎盂積水的預后與APD密切相關[7]。APD<10 mm的患兒，隨訪過程無泌尿系感染病史。APD介于10～15 mm之間的患兒23%需要抗感染；APD介于15～20 mm之間的患兒64%需要抗感染和/或外科手術治療。隨著腎盂擴張程度越嚴重，產后疾病診斷率與外科手術干預指征越強。本研究的數據與Woodward看法一致。結合兩組外科手術干預時年齡差異，A組[(6.8±2.3)個月]顯著較B組[(10.79±1.89)個月]要更早，因此嚴密的監測APD于10～20 mm之間的患兒有重要意義。同時，更早進行外科干預的A組，在術后APD改變比率更大(A組52% vs B組37.5%)，有著更好的恢復效果。在患兒術后的隨訪過程中，家屬能夠更加直觀從隨訪彩超數據上得到的改善，從而獲得更好的醫患溝通。相比較在胎兒娩出后盡早的進行手術治療，近年來，也有報道采用胎兒鏡對腎盂積水進行產前外科干預的案例。Morris進行系統性回顧分析了66篇報道，認為僅有少部分的文獻支持采用胎兒鏡作為治療性手段干預先天性下尿路梗阻[8]。同時，這些有限的文獻證據支持力度也很低。考慮到胎兒鏡的巨大風險以及嚴格的治療指征與范圍，目前胎兒鏡治療腎積水依然是試驗性的干預措施。

綜上所述，對于腎盂積水的患兒應當依據APD測量數值，采用梯度隨訪監測的方法。APD介于10～15 mm可以采用半年監測一次泌尿系彩超的方式，而對于APD介于15～20 mm應當采用更加嚴密的3個月監測一次彩超，數值穩定3次，再延長至半年監測一次彩超的方案，方能盡早的干預腎功能的惡化。

[1] 董 娟，單瑞芹，楊秋紅.胎兒腎積水的診斷和預后影響因素研究[J].現代婦產科進展，2009，18(3)：165.

[2] 劉 舸,劉 鑫,楊 屹,等.胎兒期腎積水的長期隨訪和治療 [J].中華小兒外科雜志，2011，32(11)：840.

[3] 趙 琦，王常林，楊 屹.小兒先天性腎積水術后遠期療效的觀察[J].中國醫科大學學報，2009，38(6)：470.

[4] 王天喜，盧建路，閆河峰，等.超聲引導經皮穿刺腎造瘺術治療腎積水的臨床分析[J].吉林醫學，2014,35(12):2585.

[5] 謝向輝，黃澄如，孫 寧,等.小兒先天性腎盂輸尿管連接部梗阻診治265例[J].臨床小兒外科雜志，2008，7(6)：39.

[6] KOFF S A，CAMPBELL K D.The nonoperative management of unilateral neonatal hydronephrosis：natural history of poorly functioning kidneys[J].The Journal of urology，1994，152(2 Pt 2)：593.

[7] WOODWARD M，FRANK D.Postnatal management of antenatal hydronephrosis[J].BJU international，2002，89(2)：149.

[8] MORRIS R K，RUANO R，KILBY M D.Effectiveness of fetal cystoscopy as a diagnostic and therapeutic intervention for lower urinary tract obstruction：a systematic review[J].Ultrasound in obstetrics & gynecology：the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，2011，37(6)：629.