椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折

陳志強，石 磊

(佳木斯大學附屬第一醫院骨外科，黑龍江 佳木斯 154000)

隨著我國人口逐步進入老齡化階段，老年骨質疏松發病率逐年上升，已成為臨床最常見的骨科疾病，嚴重影響老年患者的生活質量。脊柱壓縮骨折是老年骨質疏松癥常見的并發癥，在輕微外力作用下如跌倒損傷、交通事故等意外情況中，發病率高達50%。傳統治療以手法復位保守治療、藥物止痛、臥床休息等對癥治療為主，效果并不理想，而且易加重骨質疏松，形成惡性循環，同時易發生泌尿系和肺部感染、壓瘡、靜脈栓塞等并發癥[1]。而開放性手術往往因老年人本身身體素質差、基礎疾病多，內固定效果不佳而受到限制，且令患者難以耐受。隨著微創等新興技術的發展，椎體后凸形成術具有迅速止痛和穩定脊柱力學結構的效果，可矯正畸形，打破惡性循環，減少并發癥的發生，患者可早期下床活動，有利于脊柱功能恢復[2]。因此，成為安全有效、經濟科學的治療方法。本研究以2015年2 月～2016年2 月期間我院骨科收治的130例老年骨質疏松脊柱壓縮骨折患者為研究對象，探討椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年2 月～2016年2 月期間我院骨科收治的130例老年骨質疏松脊柱壓縮骨折患者為研究對象，根據入院順序及患者意愿隨機分為治療組(75例)和對照組(55例)。治療組男45例，女30例；年齡60～88歲，平均(71.9± 10.1)歲；病程為6 d～8個月，平均(3.4±1.1)個月；生活損傷34例，交通損傷22例，無明確外傷19例。對照組男33例，女22例；年齡60～89歲，平均為(71.3±11.2)歲；病程為7 d～8.5個月，平均為(3.5±1.2)個月；生活損傷28例，交通損傷15例，無明確外傷12例。兩組患者在性別、年齡、病程及病因等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準：納入標準：①術前經X線及CTMRI等影像學資料和骨密度檢查，確診為骨質疏松脊柱壓縮骨折，且椎體后壁完整者；②存在不同程度的外傷病史，腰背部疼痛不適，行走及直立障礙等功能障礙癥狀者；③臨床檢查確診無截癱等脊神經壓迫體征；④DR攝片顯示壓縮脊柱不同程度楔形變，伴有腰段后凸畸形、骨折處棘旁壓痛等癥狀，Cobb角為15°～32°。⑤患者知情并簽署知情同意書，愿意配合完成隨訪者。排除標準：①排除合并神經根、脊髓受壓等癥狀者；②排出合并患有嚴重的高血壓、糖尿病及出凝血障礙疾病等基礎疾病者；③排除患有嚴重精神疾病而無法配合完成本研究者。

1.3方法：所有患者均于入院后2周內行手術治療，術前均行影像學檢查。對照組患者給予藥物鎮痛、外固定及臥床休息等傳統的保守治療。試驗組患者則行椎體后凸成形術治療，具體方法：①術前護理人員首先進行充分的無菌準備；②術前均行全身麻醉，由護理人員協助患者取仰臥位，取襯墊置于患者胸部和骨盆部位，使其腹部呈懸空狀態。用X線機經皮穿刺將球囊置入，X線投射方向和椎體終板應保持平行。③嚴格檢測患者的心電圖、血壓、脈搏等，X線機觀察其椎體椎弓根的位置，從椎弓根影外上緣置入穿刺針，注意控制穿刺深度，當穿刺針的針尖位于椎弓根1/2時，則其余操作應在側位透視下來完成；若未見異常，可將導針再鑿入2～3 mm后停止操作，拔出針芯，置入工作套管。④將精細鉆經套管置入，精細鉆在鉆入鉆頭時速度要緩慢，取出精細鉆，再將擴張球囊置入骨隧道中，向球內注入造影劑行擴張處理。⑤將骨水泥經骨隧道注入，骨水泥的注入量應為即將溢出椎體，取推注管行擠壓骨水泥直至完全固化。術后輔助患者平臥，12 h內禁止下地行走。

1.4觀察指標與診斷標準：觀察并記錄兩組患者的手術時間、骨水泥注入量、出血量及并發癥情況；使用X 線片或CT片觀察術前及術后3個月椎體高度、后凸Cobb角矯正情況、骨水泥分布及泄漏情況；采用Oswestry功能障礙指數卷表(ODI)評價術前及術后3個月的腰椎活動障礙情況；采用臨床疼痛視覺模擬評分法采集術前及術后3個月的VAS評分：無痛為0分，難以忍受的劇烈疼痛為10分，得分越高，疼痛程度越嚴重。

2 結果

2.1兩組臨床療效的比較：兩組患者的臨床療效結果見表1。從表1中可以看出，與術前比較，對照組患者術后的VAS評分和Oswestry 評分均明顯降低，差異均具有統計學意義(P<0.05)。治療組患者術后椎體高度明顯較術前升高，后凸Cobb角明顯較術前減小，VAS評分和Oswestry 評分均明顯降低，且均明顯優于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者術中及術后情況的比較：兩組患者術中及術后情況見表2。從表2中可以看出，兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組相比較，治療組的骨水泥注入量明顯增大，失血量明顯減少 ，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者術后并發癥的比較：所有手術均成功實施，治療組中有8例患者出現并發癥，包括2例壓瘡、3例下肢靜脈血栓、1例肺炎、1例畸形愈合和1例傷口不愈合，并發癥的總發生率為10.67%；對照組中有24例患者出現并發癥，包括5例壓瘡、8例下肢靜脈血栓、6例肺炎、2例畸形愈合和3例傷口不愈合，并發癥的總發生率為43.64%，治療組患者的并發癥發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表3。

組別例數椎體高度(mm)后凸Cobb角(°)VAS評分(分)Oswestry評分(分)治療組75 術前22.28±2.2321.79±4.677.53±1.4941.32±4.57 術后33.97±3.89①②10.21±3.26①②1.78±0.55①②22.26±3.48①②對照組55 術前23.55±3.5721.47±4.277.58±0.7840.85±3.76 術后23.69±3.3920.45±5.184.88±0.36①30.45±4.12①

注：組內術前后比較，①P<0.05；組間術后比較，②P<0.05

組別例數手術時間(min)骨水泥注入量(ml)失血量(ml)治療組7535.2±6.65.0±1.19.3±2.8對照組5533.3±7.54.3±1.214.7±2.3t值3.4823.2385.493P值>0.05<0.05<0.01

表3兩組患者術后并發癥的比較[例(%)]

組別例數壓瘡下肢靜脈血栓肺炎畸形愈合傷口不愈合總發生治療組752(2.67)3(4.00)1(1.33)1(1.33)1(1.33)8(10.67)對照組555(9.09)8(14.55)6(10.91)2(0.36)3(5.45)24(43.64)χ2值6.543P值<0.01

3 討論

骨質疏松癥是一種臨床常見的骨代謝性紊亂性疾病，以骨量減少、骨組織顯微結構破壞和骨折風險增加為特征，臨床表現主要為進行性骨質脫鈣和骨結構異常等。老年群體的發病率較高，故也稱為“老年性骨質疏松”。患有骨質疏松癥的患者，受到輕微的外力作用即可導致脊柱壓縮骨折，而一旦發生脊柱壓縮骨折，則會導致背部出現急性疼痛，隨之呈后凸畸形，使胸腔的容積縮小而誘發心肺功能障礙，嚴重者并發神經功能障礙、脊柱失穩等病癥，嚴重的甚至導致患者死亡。因此，老年骨質疏松對患者的身體健康、心理健康和生活質量，甚至生命構成了嚴重的威脅。加上患者群體年齡偏大、心理素質較低等特殊性，給臨床治療增加了新的難度。

對于老年性骨質疏松脊柱壓縮骨折的治療，臨床上常以藥物鎮痛、外固定及臥床休息等傳統的保守治療，但是這種治療方法常因骨質脫鈣、疏松等因素的影響，會致使新的骨折發生，并形成惡性循環。同時，由于骨質疏松患者年齡較大，自身情況較差，多伴有其他各種基礎疾病，這不便于傳統開放性手術治療的施行，而且開放性手術創傷大，手術風險系數也較大，螺釘對患者的骨質把持力降低，因此，很多老年患者難以接受傳統開放性手術治療，且效果不佳[3]。所以，挖掘老年骨質疏松脊柱壓縮骨折治療的有效的新方法，具有極大的臨床意義和社會價值。

近年來，隨著脊柱微創技術的快速發展，椎體后凸成形術逐漸應用于臨床，該術先將擴張球囊置入椎體內，然后用造影劑液壓球囊擴張使塌陷傷的椎體復位，恢復椎體的高度和糾正后凸Cobb角到最佳位置后，撤出球囊，再注入早期黏度較高的骨水泥。因此，椎體后凸成形術在臨床治療骨質疏松脊柱壓縮骨折效果顯著，有效改善功能并恢復脊柱序列，已受到醫生和患者的青睞，而且能迅速緩解疼痛，其疼痛緩解率可達70%～95%[4]。研究也指出，快速止痛和早期功能鍛煉是治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折的重點[5]，而椎體后凸成形術已被多次證實可滿足上述要求，并有利于后續的藥物治療。目前已有研究證實，椎體后凸成形術緩解腰痛的機制多重[6-7]，既可能通過注入具有熱反應效應的骨水泥使得椎體內及周圍神經損傷或壞死，直接降低神經對疼痛敏感性；也有可能是利用骨水泥的神經細胞毒性效應，切斷椎體痛覺神經的傳導；還可能是通過骨水泥的機械充填，固定椎體內神經末梢的微動而減少刺激，緩解微小骨折疼痛；還可能是利用骨水泥能穩定脊柱和恢復關節結構序列的功效，從而減輕疼痛等。本研究結果顯示，治療組患者術后椎體高度明顯較術前升高，后凸Cobb角明顯較術前減小，VAS評分和Oswestry 評分均明顯降低，且均明顯優于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)， 這與學者[2]研究報道的結果基本一致，提示椎體后凸成形術可有效恢復患者椎體高度，糾正后凸畸形，控制患者術后的疼痛，顯著提升功能評分。

椎體后凸成形術先置入球囊擴張椎體，先在病椎內擴張造成空腔，然后注入足夠的骨水泥量來恢復椎體高度，可明顯減少了滲漏的危險和術中出血量，但手術時間稍長[8]。本研究結果也證實了這一點，與對照組相比較，兩組手術時間無顯著差異，但治療組患者的骨水泥注入量明顯增大，失血量明顯減少，差異均具有統計學意義(P<0.05)。研究也顯示，椎體后凸成形術主要引發的并發癥以骨水泥滲漏、脊髓神經損傷、壓瘡、下肢靜脈血栓及肺炎為主。本研究結果顯示，研究組患者的壓瘡、下肢靜脈血栓、肺炎、畸形愈合和傷口不愈合等并發癥的發生率為10.67%，明顯低于對照組的43.64%。值得注意的是，研究報道，椎體后凸成形術可有效治療新鮮骨折，但對陳舊壓縮骨折的療效不佳，這可能是由于球囊擴張而擠壓周圍的松質骨骨小梁，壓縮其形成空腔，導致應力并未充分傳導到上下終板，從而引起陳舊壓縮骨折或半新鮮壓縮骨折難以復位[9-10]。

綜上所述，椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折，可有效控制患者疼痛，恢復椎體的高度，改善后凸畸形，療效顯著且并發癥發生率低，值得臨床推廣。

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