老年血管性癡呆患者醫院獲得性肺炎病原學特點及預后危險因素分析

唐 娟（解放軍第371醫院老年病科，河南新鄉453000）

血管性癡呆（VD）指由出血性卒中、缺血性卒中等腦血管疾病所引起的嚴重認知功能障礙綜合征。研究發現，VD患者易發生醫院內感染，尤其是下呼吸道感染[1]。醫院獲得性肺炎（HAP）為常見的醫院獲得性感染，指患者在入院時無感染且不處于感染潛伏期，入院48 h后由細菌、病毒、真菌等病原體引起肺實質炎癥。HAP發病主要與口咽部病原菌定植、氣溶膠污染、基礎疾病、抗菌藥物治療等有關。明確HAP病原菌分布，可為患者進行針對性抗感染治療提供指導[1-2]。因此，本研究選取老年VD合并HAP患者89例，分析老年VD患者HAP病原學特點及影響預后的危險因素。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2014年2月至2016年5月本科VD合并HAP患者89例，其中男57例，女32例；年齡 61～77 歲，平均（68.75±3.46）歲；住院時間 27～86 d，平均（56.49±7.51）d。本研究經本院倫理委員會批準。

1.1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：符合《中國精神疾病診斷標準與案例》中VD診斷標準[3]；符合《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》中HAP診斷標準[4]；知情并簽署同意書。（2）排除標準：阿爾茨海默病；混合型癡呆。

1.2 方法 留取患者清晨漱口后的痰液于無菌試管中，吸取行機械通氣患者呼吸道內的痰液于無菌試管中，送檢，采用Sceptor半自動鑒定儀（美國BD公司）進行菌株鑒定。采用K-B法行藥敏試驗。

1.3 統計學處理 應用SPSS22.0對數據進行分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；采用logistic進行多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 HAP病原菌分布情況 89例患者中，培養出病原菌105株，其中革蘭陽性菌占18.10%，革蘭陰性菌占70.48%，真菌占11.43%。見表1。

表1 HAP病原菌分布情況

2.2 HAP預后的危險因素分析 經logistic多因素回歸分析結果顯示，吞咽困難、臥床時間、住院時間、基礎疾病、抗精神病藥物應用為影響HAP預后的危險因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 4 種分離菌株對常用抗菌藥物的敏感性分析 銅綠假單胞菌對亞胺培南、阿米卡星敏感率較高，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、阿米卡星、左氧氟沙星敏感率較高，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對萬古霉素敏感率均較高。見表3。

表2 HAP預后的危險因素分析

表3 4種分離菌株對常用抗菌藥物的敏感性分析[n（%）]

3 討 論

HAP為目前醫院獲得性感染的常見類型，據統計，HAP死亡率為30%～70%[5]。HAP常有發熱、胸痛、咳嗽、咳痰等表現，會延長患者住院時間，增加醫療費用，甚至威脅患者生命安全。老年VD患者長期臥床，認知功能減退，生活多不能自理，易出現營養攝入障礙，會削弱機體免疫功能，增加HAP感染機會[6]。因此，明確老年VD合并HAP患者HAP病原菌分布，分析影響預后的危險因素對指導患者治療具有重要作用。

細菌是引起HAP的重要因素，臨床常采用抗感染治療、呼吸治療、免疫治療，其中抗感染治療為HAP的主要治療方法[7]。抗感染治療應先確定患者病原菌種類，根據病原菌種類選擇適合患者的抗菌藥物進行治療。本研究結果顯示，89例老年VD合并HAP患者培養出病原菌105株，包括革蘭陰性菌74株，革蘭陽性菌19株，真菌12株，革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，真菌包括白色假絲酵母菌、熱帶念珠菌，提示HAP抗感染治療應以消滅革蘭陰性菌為主，兼顧真菌與革蘭陽性菌。

在HAP治療過程中，治療效果會受到其他因素影響，導致治療效果下降，不利于預后。對HAP預后危險因素進行logistic多因素回歸分析，結果顯示，吞咽困難、臥床時間、住院時間、基礎疾病、抗菌藥物應用為影響HAP預后的危險因素（P＜0.05）。老年VD合并HAP患者因腦部病變，吞咽功能出現障礙，吞咽及咳嗽反射遲鈍，可能導致誤吸發生，易引發肺炎，還會造成患者貧血、營養不良等，應對患者進行吞咽功能訓練。老年VD合并HAP患者以臥床為主，會造成痰液引流不暢，可能發生肺部感染，患者應以半臥位為主。老年VD患者住院時間少于3個月出現HAP可能性為1.3倍，而超過3個月則達2.0倍，因病程較長，病區多進行封閉管理，會降低器官免疫力，增加醫院內感染風險，應盡量縮短住院時間，減少吸入性細菌感染的發生[8-9]。老年VD合并HAP患者合并基礎疾病會降低機體免疫力，延長HAP治療時間，應通過治療基礎疾病，增強患者免疫力，促進HAP治療。抗精神病藥物應用會抑制白細胞功能，減少粒細胞數量，增加感染風險，還可能影響對左旋多巴的拮抗作用，妨礙呼吸道纖毛運動，減弱呼吸道防御功能，應減少抗精神病藥物使用，減低感染風險。研究發現，長時間服用抗菌藥物，會導致患者機體菌群失衡，耐藥菌株數量增多，提高致病菌入侵風險[10]。導致老年VD患者感染HAP的病菌種類復雜，多為混合感染，本研究所培養的病原菌中革蘭陰性菌占多數，革蘭陰性菌中又以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌居多，革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌居多，銅綠假單胞菌對亞胺培南、阿米卡星敏感率較高，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、阿米卡星、左氧氟沙星敏感率較高，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對萬古霉素敏感率均較高。

綜上所述，老年VD患者HAP病原菌以革蘭陰性菌為主，應主要殺滅革蘭陰性菌，兼顧真菌與革蘭陽性菌，合理用藥；吞咽困難、臥床時間、住院時間、基礎疾病、抗精神病藥物應用為影響HAP預后的危險因素，應采取相應措施減輕以上因素對HAP預后的影響。

[1]李衛征，高重陽，趙建民，等.血管性癡呆患者醫院感染相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（16）：3733-3735.

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[3]楊德森.中國精神疾病診斷標準與案例[M].長沙：湖南大學出版社，1989：511-513.

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[6]李衛征，高重陽，趙建民，等.血管性癡呆患者醫院感染相關因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（16）：3733-3735.

[7]陳慶，陳麗娟，劉躍建.霧化吸入阿米卡星聯合靜脈抗感染治療多重耐藥革蘭陰性細菌感染的醫院獲得性肺炎臨床分析[J].實用醫院臨床雜志，2016，13（4）：114-117.

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[9]謝飛，趙明學，張瀅，等.血管性癡呆患者并發肺部感染現狀及其影響因素研究[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（11）：2473-2475.

[10]梁毅，侯利劍，章紅英.常見病原菌的耐藥性與抗菌藥物的應用研究[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（1）：100-102.