老年髖部骨折合并腦血管病的圍手術期管理

隨著人口的老齡化,老年髖部骨折的病人逐漸增多,據統計≥65歲老年人髖部骨折在男性和女性的發生率分別為414.4/10萬 和957.3/10萬[1]。英國報道13%的老年髖部骨折病人合并腦血管病[2],由于我國是腦血管病高發地區,這一比率在我國可能更高。由于并存疾病的存在,老年髖部骨折病人的死亡風險是同齡人群的3倍[3],所以對老年髖關節骨折病人,特別是圍手術期的腦血管病風險進行充分評估及采取恰當的應對措施具有重要的臨床意義。本文對老年髖部骨折圍手術期合并腦卒中(出血性卒中以下簡稱腦出血,缺血性卒中以下簡稱腦梗死)的風險評估和處理進行論述。

1 術前腦血管病風險評估和處理

病人術前應常規行顱腦CT和(或)顱腦核磁共振成像(MRI),以評估是否同時合并有急性腦出血或急性腦梗死。

1.1 老年髖部骨折合并急性腦卒中病人的評估和處理 對合并有且尚在急性期的非腔隙性腦出血和腦梗死病人,任何手術都有加重病情的可能。類似髖關節這種大型手術更易加重急性腦出血或梗死的病情,應當避免手術。如髖關節骨折本身也危及生命,必需手術者要充分評估各方面風險,充分告知患方病情并得到相應主管部門同意,制定嚴密的手術方案后方可進行。對急性單個病灶的腔隙性出血或梗死,因病灶小,對神經功能和全身的影響程度輕,可選擇與患方充分溝通風險并獲得同意后謹慎手術,但手術依然有加重已發生的腦出血或腦梗死病情的可能。術前應針對病人的血壓、血色素、凝血功能、心功能等進行充分評估并制定嚴密的手術方案。

1.2 老年髖部骨折未合并急性腦卒中病人的評估和處理 通過病史詢問及影像學檢查證實未合并急性腦卒中者,無論既往是否有腦卒中病史,髖關節手術都有可能誘發新的腦卒中。所以要對新發腦卒中的風險進行評估。腦卒中的風險來自于血壓異常、血管異常、血液和凝血功能異常三個方面。

1.2.1 血壓異常的評估和處理：血壓異常指高血壓、低血壓和血壓異常波動。血壓水平與腦卒中發病之間存在密切的因果關系,血壓從115/75 mmHg到185/115 mmHg,收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg,心腦血管病發病風險翻倍。亞洲人群收縮壓每升高10 mmHg,腦卒中風險將增加53%[4]。對合并有高血壓的病人除非必須緊急手術,應在血壓得到控制后手術。血壓應在術前降至<140/90 mmHg,合并糖尿病或慢性腎臟病者應降至<130/80 mmHg,也要避免過快降壓導致腦梗死發生[5]。為避免血壓異常波動,建議服用長效降壓藥,如沙坦類或氨氯地平。老年髖關節骨折病人也可能存在過低血壓,原因大多為骨折出血導致血容量不足,或長期合并有慢性疾病導致攝入不足等。對此類病人應在手術前適當補充血容量,使血壓在正常范圍。

1.2.2 血管異常的評估和處理：血管異常包括顱內外動脈粥樣硬化、動脈夾層、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內異常血管網、淀粉樣腦血管病等,最常見的是顱內外動脈粥樣硬化。是否有動脈粥樣硬化,可通過CT血管造影(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、血管彩超、數字減影血管造影(DSA)、高分辨磁共振血管成像等檢查確定。對于中年以上病人,特別是有高血壓、糖尿病、心腦血病史的病人至少要選擇上述一種檢查方法評估血管結構。對于是否有動脈夾層等其他血管異常者,要根據病史盡可能選擇血管造影檢查,以充分了解病情。

合并有血管結構異常者,是術中和術后發生腦卒中的高危病人,應充分與患方溝通手術的風險,給予適當的術前干預治療,調控好血壓。對合并有動脈夾層、顱內動脈瘤、顱內異常血管網、淀粉樣腦血管病的病人,血壓要維持在正常偏低水平。對合并有顱內動脈明顯狹窄和血流代償差者,要謹慎術前停用抗血小板藥(如阿司匹林等)。

1.2.3 血液及凝血功能異常的評估和處理：血液和凝血功能異常的評估要注意病人是否有貧血和(或)血容量不足,是否有凝血機制障礙。對骨折失血或慢性疾病導致貧血者應在術前糾正,否則易導致缺血性卒中。建議術前血紅蛋白(Hb)<90 g/L時予輸血糾正[6]。凝血機制障礙見于患有血液系統疾病或既往因其他疾病服用抗凝藥者。有血液系統疾病者應請血液科會診綜合評估與處理,服用抗凝藥者,依骨科手術需要國際化標準值(international normalized ratio,INR)糾正至<1.5者不易發生顱內出血。

2 術前抗栓藥物的評估

2.1 抗血小板藥物的應用 老年髖關節骨折病人,可能伴有心腦血管病正在服用抗血小板藥物,或術前評估認為需要服用抗血小板藥物,是否應用抗血小板藥物成為矛盾的焦點。我國《缺血性腦卒中病人圍手術期抗血小板藥物應用中國專家共識2016》指出符合下列之一者即為圍手術期卒中高風險人群:(1)既往有卒中病史,特別是近9個月內發生的卒中;(2)Essen卒中風險評分≥3分,應酌情使用抗血小板藥[7]。

然而應用抗血小板藥物又有引起大出血的風險,而髖關節手術屬于出血高風險的手術。那么老年髖關節術前是否能應用阿司匹林呢?有2項前瞻性研究表明,抗血小板藥物并不增加股骨頸骨折圍手術期的出血風險和病死率,相反,和安慰劑組相比,治療組圍手術期的阿司匹林治療使肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)發生率下降了43%(95%CI:18%～60%,P=0.002),癥狀性深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)發生率下降了29%(95%CI:3%～48%,P=0.03);阿司匹林治療組出血率增加了0.6%,但阿司匹林不增加出血相關的病死率;亞組分析顯示合用肝素也得出了同樣的結果[7]。國內外指南推薦低分子肝素、普通肝素及阿司匹林等均可用于骨科手術圍手術期靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)的預防。因此,阿司匹林可能增加骨科手術圍手術期的出血,但并不增加出血相關的并發癥發生率和病死率。同時鑒于阿司匹林可以用于骨科圍手術期VTE的預防,因此建議需要阿司匹林治療的病人在骨科圍手術期繼續應用阿司匹林。但對未停用阿司匹林者,術前應對可能發生的大出血做好充分的應對預案。

其他抗血小板藥物在老年髖關節手術圍手術期的應用缺乏循證醫學證據,建議參照阿司匹林的應用原則謹慎使用或更換成阿司匹林。越來越多的文獻認為老年髖部骨折術前可以不停用氯吡格雷,但圍手術期應注意切口并發癥、椎管內麻醉相關并發癥及自發性腹膜后血腫等的發生。對于采用區域阻滯麻醉或鎮痛的老年髖部骨折病人,應在術前5～7 d停用氯吡格雷,但術后24 h內盡快恢復使用,以預防圍手術期急性冠狀動脈綜合征和心、腦血管意外等并發癥的發生[8]。

2.2 抗凝藥物的應用 有腦卒中風險的病人在髖關節圍手術期最容易出現的血栓并發癥仍是VTE。對預防VTE的流行病學研究發現:歐、美洲DVT的發生率為2.22%～3.29%,PTE發生率為0.87%～1.99%,致死性PTE發生率為0.30%[9-10];亞洲DVT發生率為1.40%,PTE發生率為1.10%[11];中國DVT發生率為1.8～2.9%[12]。對接受骨科大手術的病人需常規進行靜脈血栓預防,根據VTE危險度評分情況選擇預防措施。預防措施包括基本預防、物理預防和藥物預防。藥物應用主要采用抗凝藥物,應充分權衡病人的血栓風險和出血風險利弊,合理選擇抗凝藥物。我國現有抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、Xa因子抑制劑類等。

2.2.1 肝素：肝素因其增加大出血的風險大、治療窗窄而不做優先推薦。低分子肝素采用皮下注射的方式應用,可以顯著降低骨科大手術后病人DVT與PTE的發生率,且不增加大出血發生風險，應作首選藥物[13]。

2.2.2 維生素K拮抗劑(華法林)：華法林可降低VTE的發生風險,但有增加出血風險趨勢。其價格低廉,可用于長期下肢DVT預防。華法林的不足:(1)治療劑量范圍窄,個體差異大,需常規監測INR,調整劑量控制INR在2.0～2.5,INR>3.0會增加出血風險;(2)易受藥物及食物影響;(3)顯效慢,半衰期長。需注意的是,如應用該藥物,則在手術前20 h必須停用。

2.2.3 新型抗凝藥Xa因子抑制劑：臨床常用為兩種:(1)直接Xa因子抑制劑,如利伐沙班和阿哌沙班。阿哌沙班是國內最新可用于骨科大手術后VTE預防的藥物，口服,應用方便;與華法林相比,藥物及食物相互作用少。(2)間接Xa因子抑制劑,如磺達肝癸鈉,安全性與依諾肝素相似[14]。

對于重度腎功能不全,肌酐清除率<20 mL/min的病人,禁忌使用磺達肝癸鈉;肌酐清除率<15 mL/min的病人,不建議使用直接Xa因子抑制劑。 服用新型口服抗凝劑利伐沙班或阿哌沙班者,術前停藥時間2～3個半衰期;肌酐清除率>50 mL/min的病人,建議術前停用3 d;肌酐清除率30～50 mL/min的病人,術前停用4～5 d[15]。對極易發生腦梗死者在停用口服抗凝藥期間,可用治療劑量低分子肝素橋接并在術前24 h停用[16]。如術前12 h使用低分子肝素,出血風險將增大。

3 術中監測與維護

目前對于術中腦供血狀況的監控多采用間接方法,如監控血壓、脈搏血氧飽和度,尚缺乏腦血流直接監控的標準指導意見。

3.1 血壓監控與維護 老年病人腦血流灌注對血壓有顯著依賴性,需維持術中血壓不低于術前基線血壓的10%。對患有嚴重心腦肺并存疾病者,建議常規監測有創血壓。為防止術中血壓明顯下降,可預防性或治療性用腎上腺素受體激動劑，如去甲腎上腺素0.05～0.1μg/(kg·min)[17]。

3.2 脈搏血氧飽和度(SpO2)監測 所有病人在術中均應接受SpO2監測,目標是維持SpO2在92%以上[18]。有條件的醫院建議行腦組織氧飽和度監測(rSO2),維持rSO2絕對值不低于50,或不低于術前基線的20%。術中如出現rSO2低于正常值,可考慮提升血壓或糾正低的Hb水平[17]。

4 術后評估和處理

術后評估和處理分為術中未發生腦卒中和發生腦卒中兩種情況。

4.1 術中未發生腦卒中的術后評估和處理 術中未發生腦卒中者,術后應繼續維持血壓和SpO2在正常標準。術后氧療至少24 h,有低氧血癥者持續吸氧至低氧原因糾正[18]。靜脈及口服補液以維持容量平衡。術后發生貧血者要及時糾正,當Hb<90 g/L時予輸血糾正。術后抗凝藥的應用:參照“中國老年髖部骨折病人麻醉及圍術期管理指導意見”,術后應常規應用抗凝藥。在防治DVT和PTE的同時也對預防術后腦梗死有積極的作用。各抗凝藥啟動的時機參照該指南。術后抗血小板藥的應用:阿司匹林應在停用抗凝藥的前1 d開始應用,氯吡格雷應在停用抗凝藥的前3 d開始應用。對于術前評估為腦梗死發生的高危病人可在術后48 h后選擇阿司匹林或氯吡格雷之一與抗凝藥聯合應用。

4.2 術中發生腦卒中的術后評估與處理 術中發生的腦卒中有出血性和缺血性,術后要及時評估是否發生腦卒中。對于局部麻醉者要進行全身和神經功能評估,如觀察是否有意識障礙、反應遲鈍、腦膜刺激征、血壓升高,是否有面癱、偏身癱和偏身感覺障礙,是否有眩暈、共濟失調等。對于全身麻醉者,要及時催醒,病人清醒后進行全身和神經功能評分。發現有可疑神經功能缺損者,要及時查頭顱CT或MRI,以明確是否發生腦出血或腦梗死。

4.2.1 發生腦出血者的用藥選擇:發生腦出血者要根據出血量大小決定是否行腦外科手術或內科藥物治療。腦實質小量出血者,無需手術治療,可給予對癥處理,有占位效應者給予甘露醇或甘油果糖降低顱內壓。發生蛛網膜下腔出血者要及時應用抗纖溶藥和尼莫地平。抗纖溶藥可選抑肽酶、6-氨基己酸、氨甲苯酸或氨甲環酸,目前最常用的是氨甲環酸。氨甲環酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物,其可競爭性結合纖溶酶原的賴氨酸結合位點,抑制纖溶酶原激活,該藥的應用可在治療蛛網膜下腔出血的同時兼顧治療髖關節手術創口的隱性出血[19]。尼莫地平能減輕蛛網膜下腔出血引起的腦血管痙攣,減輕繼發性腦缺血,保護神經元,促進神經功能康復等作用。建議用尼莫地平靜脈滴注10～20 mg/d,1周后改為口服尼莫地平,總療程為21 d[20]。

4.2.2 發生腦梗死者的用藥選擇:因髖關節手術屬大型手術,手術本身易出血,是溶栓治療的禁忌證,所以術中發生急性缺血性卒中者不能用阿替普酶或尿激酶溶栓,也不宜用華法林抗凝,易導致梗死灶出血轉化。可選用不易導致出血轉化的改善腦供血藥物如曲克盧丁或三七總皂苷。新型口服抗凝藥，如直接凝血酶抑制劑達比加群或阿加曲班的使用證據尚不充分,可在嚴密觀察下謹慎使用。術中發生的急性腦梗死應在術后及時啟用抗血小板藥如阿司匹林。如為顱內大血管閉塞導致的嚴重腦梗死,有條件的醫院盡快進行介入評估后決定是否取栓等血管內介入治療,及時糾正因失血導致的血容量不足和貧血,繼續服用他汀類降脂藥。

本文是作者長期臨床工作經驗及參照最新國內外相關指南總結而成,受階段性認識和領域局限的影響,錯誤和不足之處在所難免,肯請讀者批評指正。臨床工作中還應該根據每個病人的具體情況行個體化治療,找到每一例病人圍手術期不發生腦卒中與嚴重手術相關性出血并發癥的平衡點。

[參考文獻]

[1] Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, et al. Incidence and mortality of hip fractures in the United States[J]. JAMA, 2009, 302(14):1573-1579.

[2] Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, Griffiths R, Alper J, et al. Management of proximal femoral fractures 2011: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland[J]. Anaesthesia, 2012, 67(1):85-98.

[3] LeBlance ES, Hillier TA, Pedula KL, et al. Hip fracture and increased short-term but not long-term mortality in healthy older women[J]. Arch Intern Med, 2011, 171(20):1831-1837.

[4] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南(2010年修訂版)[J]. 中國實用鄉村醫生雜志, 2012, 19(12):1-15.

[5] 中華醫學會麻醉學分會. 圍手術期高血壓患者管理專家共識(2014)[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2014:215-221.

[6] Kearns RJ, Moss L, Kinsella J. A comparison of clinical practice guidelines for proximal femoral fracture[J]. Anaesthesia, 2013, 68(2):159-166.

[7] 國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會, 中國老年醫學學會腦血管病專業委員會. 缺血性腦卒中患者圍手術期抗血小板藥物應用中國專家共識2016[J]. 中華醫學雜志, 2016, 96(43): 3443-3453.

[8] 張建政, 劉智, 孫天勝. 老年髖部骨折圍手術期是否需要停用氯吡格雷[J]. 中華創傷骨科雜志, 2015, 17(2):138-142.

[9] Akpinar EE, Hogün D, Akan B, et al. Does thromboprophylaxis prevent venous thromboembolism after major orthopedic surgery?[J]. J Bras Pneumol, 2013, 39(3):280-286.

[10] DixonJ, Ahn E, Zhou L, et al. Venous thromboembolism rates in patients undergoing major hip and knee joint surgery at Waitemata District Health Board: a retrospective audit[J]. Intern Med J, 2015, 45(4):416-422.

[11] Cha SI, Lee SY, Kim CH, et al. Venous thromboembolism in Korean patients undergoing major orthopedic surgery: a prospective observational study using computed tomographic (CT) pulmonary angiography and indirect CT venography[J]. J Korean Med Sci, 2010, 25(1):28-34.

[12] 陸慧杰, 莊汝杰, 陳之青. 利伐沙班對比依諾肝素預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的療效與安全性評價[J]. 中國臨床藥理學雜志, 2015, 31(9):693-695.

[13] Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines (8thEdition)[J]. Chest, 2008, 133(6 Suppl): 381S-453S.

[14] Hou H, Yao Y, Zheng K, et al. Does intermittent pneumatic compression increase the risk of pulmonary embolism in deep venous thrombosis after joint surgery?[J]. Blood Coagul Fibrinolysis, 2016, 27(3)246-251.

[15] Benzon TH, Avram MJ, Green D, et al. New oral anticoagulants and regional anaesthesia[J]. Br J Anaesth, 2013, 111(Suppl 1):i96-113.

[16] Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J]. Chest, 2012, 141(2 Suppl):e326S-e350S.

[17] 中華醫學會麻醉學分會老年人麻醉學組, 中華醫學會麻醉學分會骨科麻醉學組. 中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見[J]. 中華醫學雜志, 2017, 97(12):897-905.

[18] Hili S, Dawe EJ, Lindisfarne EA, et al. Perioperative management of elderly patients suffering a hip fracture[J]. Br J Hosp Med(Lond), 2014, 75(2):78-82.

[19] 周宗科, 翁習生, 孫天勝, 等. 中國骨科手術加速康復-圍術期血液管理專家共識[J]. 中華骨與關節外科雜志, 2017, 10(1):1-7.

[20] Lawton MT, Vates GE. Surbarachnoid Hemorrhage[J]. N Engl J Med, 2017, 377(3):257-266.