老年髖部骨折手術圍術期麻醉處理

隨著我國人口老齡化問題的加劇,老年人因骨質疏松而容易發生髖部骨折。髖部骨折嚴重影響老年病人的生活質量,甚至危及生命。同時,老年病人常并存多種疾患,如何完善圍手術期的麻醉處理成為麻醉醫師面臨的一項重要工作。

1 術前止痛

髖部骨折常伴隨著嚴重疼痛,不予鎮痛措施或單獨使用阿片類藥物止痛均可能造成不良影響,包括心血管不良事件、譫妄等,增加了圍術期并發癥的發生[1]。外周神經阻滯可以為髖部骨折病人提供良好的鎮痛作用,同時減少阿片類藥物相關的并發癥。在做好病人術前疼痛評估的基礎上,如不存在禁忌證,應立即啟動多模式鎮痛程序,包括常規給予對乙酰氨基酚、謹慎使用阿片類藥物和盡早實施外周神經阻滯,非甾體類鎮痛藥應避免使用。外周神經阻滯最常用的方法為髂筋膜間隙阻滯或股神經阻滯,一旦髖部骨折診斷成立就應盡早實施。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯操作簡單有效、容易掌握,建議在急診室內早期開展[2]。硬膜外鎮痛同樣可以為病人提供良好的鎮痛效果,且可為手術提供麻醉,但應注意部分老年病人常服用抗凝類藥物,由于骨折造成的血液丟失和脫水等造成心血管系統的不穩定,硬膜外鎮痛并非合適。解決疼痛最有效的辦法是手術治療,故應盡早實施手術。

2 圍術期抗凝藥物的處理

老年人普遍合并心腦血管疾病如高血壓、冠心病、腦梗死等疾患,部分病人長期服用阿司匹林預防治療,放置冠狀動脈支架后需要服用氯吡格雷和阿司匹林進行雙抗治療,或者因房顫等疾患服用華法林抗凝治療,這些病人術前凝血功能異常需根據不同情況予以處理。術前停用抗凝藥物可能增加血栓性疾病的發生率,而未行糾正凝血功能異?？赡軒硎中g出血增多、椎管內血腫等麻醉并發癥。如何調整好圍術期抗凝藥物的應用成為麻醉醫生和骨科醫生共同關心的問題。

2.1 維生素K拮抗劑 華法林是其代表藥物,主要用于心房顫動、下肢靜脈血栓、人工心臟瓣膜術后血栓事件的預防,作用機制涉及抑制肝臟內維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成而發揮抗凝作用。華法林服藥后12～18 h起效,36～48 h達抗凝高峰,停藥3～5 d后國際標準化比值(INR)可恢復至1.2～1.6。使用華法林的髖部骨折病人入院時需監測INR值,如超過1.5需予以糾正。維生素 K、新鮮凍干血漿(FFP)以及凝血酶原復合物濃縮物(PCC)均能逆轉華法林的抗凝作用。補充維生素K逆轉華法林抗凝作用對髖部手術病人安全有效。靜脈給予維生素K較口服生物利用度高,起效快,1～3 mg靜脈注射可有效地使INR在48 h內恢復至1.5以內,故推薦維生素K靜脈給藥。靜脈給藥應注意可能發生過敏反應、急性栓塞和華法林耐受等不良反應。FFP含有全部血漿凝血因子,輸注前需行ABO血型交叉配血試驗,同時存在輸血的全部不良反應。英國血液學標準委員會(BCSH)并不建議FFP用于髖部骨折術前拮抗華法林的抗凝作用,僅推薦用于嚴重出血或維生素K拮抗未達目標的病人[3]。PCC包含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ凝血因子,可用于髖部骨折病人術前快速糾正凝血功能異常,靜脈注射后30 min內使INR恢復至<1.3。PCC和維生素K聯合給藥有助于穩定凝血功能的糾正和維持INR在合適的范圍。目前尚無PCC在髖部骨折病人抗凝治療方面的臨床指南,BCSH建議PCC合并維生素K 5 mg靜脈注射,用于大出血的病人或急診手術的緊急抗凝治療。如果PCC無法獲得,可以考慮使用FFP。

2.2 抗血小板治療 阿司匹林和氯吡格雷是最常用的抗血小板藥物,較新的藥物如替格瑞洛和普拉格雷。阿司匹林通過不可逆性抑制血小板環氧化酶,減少血栓環素A2產生,阻止血小板聚集而發揮其抗栓作用,作用時間達7～10 d。2012年美國胸科協會圍術期抗栓藥物治療指南指出,對于非顱內、眼內以及經尿道前列腺切除術等高危出血風險手術,大部分非心臟外科手術,無論是緊急手術或擇期手術,均建議圍手術期繼續使用阿司匹林[4]。氯吡格雷和普拉格雷均以共價結合的方式作用于血小板P2Y12 ADP受體,不可逆地抑制血小板的凝集功能,停藥后同樣需要7～10 d等待新的血小板產生以恢復其凝集功能。替格瑞洛直接作用于血小板P2Y12 ADP受體,其作用具有可逆性和劑量依賴性,停藥后血液中的血小板功能可快速恢復。對長期服用氯吡格雷等藥物的老年髖部骨折病人在其手術時機仍有爭議,早期手術的主要顧慮是可能增加術中出血和椎管內麻醉后椎管內血腫的機會。若停用氯吡格雷將造成等待手術時間超過48 h,病人的并發癥超過早期手術病人,這些并發癥包括肺部感染、尿路感染、褥瘡、心肌缺血和肺動脈栓塞等。有文獻復習了正在服用氯吡格雷的髖部骨折老年病人按常規進行早期手術,結果發現不停用氯吡格雷并未明顯增加術中出血,但術中需特別注意仔細止血[5]。也有學者認為服用氯吡格雷的病人出血量更大,早期手術增加出血量,但并不增加死亡率,阿司匹林聯合氯吡格雷雙抗治療病人出血量更多。髖部骨折手術的麻醉方法之一為蛛網膜下腔麻醉,此前對于正在服用阿司匹林的病人實施蛛網膜下腔麻醉可能造成椎管內血腫一直有所顧忌,但目前已有文獻證實服用阿司匹林并非蛛網膜下腔麻醉的禁忌[6]。對于服用氯吡格雷的病人,建議停藥7 d，凝血功能檢查正常后方可實施椎管內麻醉。

3 麻醉方式的選擇

老年髖部骨折病人由于其并發癥多,病情復雜,宜結合手術方式綜合考慮,選擇合適的麻醉方法。目前常用的麻醉方法包括全身麻醉、椎管內麻醉和周圍神經阻滯。盡管有研究顯示區域阻滯麻醉比全身麻醉的病人住院期間死亡率和并發癥風險更低,但目前仍存在爭議。Julia等[7]比較了249 408例全身麻醉和150 964例椎管內麻醉的病人,兩者30 d死亡率并無差異,但椎管內麻醉的病人住院時間明顯縮短,心肌梗死和呼吸衰竭的風險也明顯減少,而肺部炎癥的風險2組間并無區別。目前認為椎管內麻醉較全身麻醉病人其心肺并發癥、術后認知功能障礙等發生率相對較低,如無相關禁忌證可優先考慮選擇椎管內麻醉[2]。

采用全身麻醉時,由于老年病人的生理和藥理學特點,麻醉藥物的劑量明顯減少,有時僅為正常劑量的1/2～1/3甚至更少。有條件時應監測麻醉深度,維持合適的麻醉水平,避免長時間低血壓,減少圍術期并發癥。麻醉藥物盡量選擇作用時效短暫的藥物如瑞芬太尼、丙泊酚、七氟烷等,便于調節麻醉深度,同時注意合理使用肌松藥,或在肌松監測指導下使用肌松藥,減少手術結束后的麻醉藥物殘余作用,促進早期功能鍛煉,減少臥床時間過長造成的肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓等并發癥。目前全身麻醉除采用氣管插管外,還可采用喉罩通氣的方法,如無喉罩使用禁忌證,建議使用喉罩。

采用椎管內麻醉時,由于蛛網膜下腔阻滯起效快,效果確切,若平面控制恰當,生命體征穩定,值得推薦?！吨袊夏瓴∪梭y部骨折病人麻醉和圍術期指南》建議在椎管內麻醉實施前患側先行藥髂筋膜阻滯,并推薦首選輕比重單側腰麻(患側向上),建議使用0.2%小劑量輕比重布比卡因液(≤5.0～7.5 mg),推注30～40 s,患側向上體位保持10～15 min[2]。輕比重單側腰麻對病人的生理功能影響小,但麻醉操作時間較長。筆者對髖部骨折病人采用患側向上體位進行蛛網膜下腔穿刺,另一助手牽引患肢以減輕骨折處疼痛。蛛網膜下腔穿刺成功后,將0.75%布比卡因液2 mL以腦脊液稀釋成近似等比重的0.5%布比卡因液3 mL,根據病人的年齡和機體功能狀況,單次注入1～2 mL (5.0～10.0 mg)布比卡因,如使用腰硬聯合穿刺針時還可放置硬膜外導管以備用,操作完成后即可翻身擺放體位而無需長時間等待。對于髖部骨折老年病人也可采用硬膜外麻醉的方法,《中國老年病人髖部骨折病人麻醉和圍術期指南》建議試驗劑量不超過3 mL,并且為防止硬膜外麻醉造成低血壓發生而在局麻藥中加入麻黃素(1 mg/mL)。若硬膜外導管進入蛛網膜采用2%利多卡因3 mL作為試驗劑量時,對老年病人必將造成高位蛛網膜下腔阻滯甚至全脊髓麻醉,嚴重影響呼吸循環功能,筆者建議利多卡因20～40 mg就可以判斷是否發生蛛網膜下腔阻滯,且不會造成麻醉平面過高而帶來的風險。至于將麻黃素加入局麻藥以預防硬膜外麻醉造成低血壓,筆者認為并無必要。一方面若發生局麻藥意外血管內注射,對老年病人特別是合并高血壓病人,可能加劇血液動力學的波動,另一方面由于麻黃素經硬膜外腔吸收發揮升壓作用不及靜脈注射快速有效、及時可控,只要麻醉過程中加強監測,及時處理,即可維持血液動力學穩定。

老年病人椎管內麻醉由于椎體的老年性改變和骨折后疼痛導致穿刺時體位放置不當等情況,穿刺成功率有所下降,甚至無法穿刺成功。穿刺困難時不宜反復穿刺,可改用全身麻醉或周圍神經阻滯。部分病人因凝血功能或血小板計數異常等椎管內麻醉禁忌證而不得不改用其他麻醉方法,另有部分病人不愿意實施椎管內麻醉亦需改用其他麻醉方法。周圍神經阻滯對全身影響較小,手術麻醉過程中血流動力學較穩定,且術后能提供較為完善的鎮痛,目前在老年病人髖部骨折手術臨床麻醉中的使用漸趨廣泛。采用的周圍神經阻滯方案包括髂筋膜阻滯、腰叢神經阻滯、腰叢+坐骨神經阻滯、腰叢+骶叢神經阻滯[8]。目前超聲引導下的周圍神經阻滯定位準確方便,麻醉效果好,并發癥少,值得推廣使用。但上述周圍神經阻滯方案往往并不能阻滯肋下神經外側皮支、髂腹股溝神經外側皮支、臀上皮神經,因此需要復合靜脈鎮痛、鎮靜藥物,才能滿足手術的需要。喉罩結合周圍神經阻滯的方法,不但為手術提供了足夠的麻醉深度,消除了周圍神經阻滯范圍不足的缺陷,而且提供了相對可靠的氣道管理方式,麻醉對機體影響小,值得推薦使用。不采用喉罩單獨靜脈輔助鎮痛鎮靜時需注意麻醉用藥對病人機體的影響,特別是密切觀察和維持老年病人呼吸和循環的穩定。

4 骨水泥植入綜合征(bone cement implantation syndrome,BCIS)

BCIS是指人工髖關節置換術中由骨水泥植入所引起的一系列臨床癥狀,包括低血壓、心律失常、嚴重低氧血癥、心律失常、肺動脈壓增高、出凝血功能改變、哮喘發作等。骨水泥是一種用于填充骨與植入物間隙或骨腔并具有自凝特性的生物材料,在發展過程中形成了兩大體系:生物相容性較差的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)骨水泥和生物相容性良好的磷酸鈣骨水泥(calcium phosphate cement, CPC)。PMMA屬于生物惰性材料,不能與宿主骨組織形成有機的化學界面結合,另外凝固聚合過程中產生熱量、單體的細胞毒性作用而容易發生BCIS。CPC生物相容性良好,固化時熱釋放效應不明顯,很少出現異物反應。植入假體也可分為骨水泥型和生物型,生物型假體避免了骨水泥使用帶來的不良反應。麻醉醫師有必要了解骨科相關植入材料的特點,以便有效及時處理麻醉手術過程中發生的并發癥。

BCIS發生機制目前尚未完全明確,主要可能與骨水泥毒性、髓內高壓、組胺釋放和高敏反應等有關。PMMA型骨水泥多為雙成分系統,包括粉末狀多聚體和液態單體。液態單體的主要成分為PMMA,高濃度的液態PMMA不僅會抑制心肌收縮力,還可作用于血管平滑肌的鈣通道,導致血管擴張,血流緩慢、淤積,出現心率增快或者減慢、血壓下降等癥狀。研究發現骨水泥進入骨髓腔后血清組胺濃度上升,同時刺激組織分泌前列腺素,這些因素造成血管擴張和血壓下降。對于術前合并心血管疾病和低血容量的老年病人,即使是中等程度的組胺釋放都可能引起嚴重甚至致命的心血管并發癥。擴髓操作引起的髓內血管破裂,骨水泥加壓形成髓內高壓促使空氣、脂肪、骨髓、骨碎屑等栓子進入循環而造成肺栓塞,引起肺血管阻力升高、肺動脈高壓、低氧血癥等嚴重并發癥。BCIS根據病情嚴重程度分為三級:輕度為血氧飽和度(SpO2)<94%,血壓下降>20%,病人神志清醒;中度為SpO2<88%,血壓下降>40%,意識喪失;重度為心血管虛脫,需要緊急心肺復蘇[9]。臨床觀察發現骨水泥植入后有近1/3的病人發生一過性低血壓,平均動脈壓下降幅度為15～40 mmHg。根據影像學研究,臨床BCIS的發生率可能遠高于麻醉記錄,許多輕度且一過性的BCIS并未被麻醉醫師所認識和重視。

BCIS的預防主要是改良手術技術，如髓腔清洗、骨水泥植入前充分止血、使用骨水泥槍逆行灌入骨水泥、髓腔引流、短柄假體、輕柔植入假體。使用CPC可減少PMMA骨水泥導致的相關并發癥,對高危病人采用生物型假體植入可顯著減少此類風險。對于高齡老年病人,術前存在循環容量不足和心血管疾患,假體植入前適度擴容,給予麻黃素提升血壓和糖皮質激素,加強監護,預防可能發生的心血管反應。一旦發生BCIS,立即吸入純氧、補充液體并使用血管活性藥物如小劑量腎上腺素(5～50μg)和快速起效糖皮質激素如甲潑尼龍(1 mg/kg)維持循環穩定。對于存在右心功能不全或周圍血管擴張者,α受體激動劑應為首選。全麻手術病人如應用骨水泥后短時間突然發生血壓、SpO2和呼氣末二氧化碳分壓的急劇下降,應立即按照BCIS來進行處理。

5 術后疼痛治療

約3/4的髖部骨折手術后有明顯疼痛,如術后鎮痛不完善容易誘發心肌缺血和心梗、通氣功能下降、肺部感染、下肢深靜脈血栓和肺栓塞以及認知功能障礙等。同時影響早期功能鍛煉,延長恢復時間,降低病人滿意度。因此有效地控制術后疼痛可減少不良反應的發生,對于老年病人術后的轉歸有著重要臨床意義。

首選神經阻滯鎮痛技術,效果較好的方法包括髂筋膜間隙阻滯、股神經阻滯、腰叢阻滯以及以上技術的聯合[10]。目前認為閉孔神經聯合股外側皮神經阻滯是術后鎮痛有效的阻滯方案,可以減少阿片類藥物的使用,其鎮痛效果接近硬膜外鎮痛,對老年病人生命體征影響輕微,但存在操作時間延長而增加病人不適感,需要有經驗的麻醉醫師去完成等缺點。其次選硬膜外鎮痛,聯合應用小劑量阿片類藥物和低濃度局麻藥可以明顯緩解髖部手術后靜息和運動疼痛評分,同時減少了大劑量阿片類藥物引起的惡心嘔吐、過度鎮靜等不良反應,但仍需注意由于劑量過大或個體差異等引起的呼吸抑制、低血壓等不良反應。此外,由于老年病人術后發生下肢深靜脈血栓的概率較高,術后早期預防性應用低分子肝素等抗凝藥物限制了硬膜外鎮痛的廣泛使用。病人自控靜脈鎮痛(PCIA)也是髖部手術后鎮痛重要的方法之一,多項研究顯示對于老年病人全髖置換術后行PCIA鎮痛可以達到滿意的效果。但是對于高齡病人需特別注意阿片類藥物的劑量,以免引起呼吸抑制、免疫功能下降、認知功能障礙等不良事件。因此,對于全髖置換術后的老年人進行PCIA鎮痛的安全性和有效性仍有待進一步研究。切口局部浸潤用于髖部手術后鎮痛效果不佳,不予推薦[13]。髖部手術后使用多模式鎮痛,可在多個不同水平阻斷疼痛的傳導,改善機體整體的疼痛,同時降低使用單一止痛技術所引起的不良反應，是目前較為理想的圍手術期疼痛控制方法。非甾體類消炎藥(NSAIDs)在多模式鎮痛中起著重要作用,但是NSAIDs藥物在老年病人中不良反應增加,包括消化道出血、心血管不良事件和腎臟毒性,建議謹慎使用。對乙酰氨基酚相對安全,建議作為多模式鎮痛的選擇。

[參考文獻]

[1] Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, et al. Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2003, 58(1):76-81.

[2] 中華醫學會麻醉學分會老年人麻醉學組,中華醫學會麻醉學分會骨科麻醉學組. 中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見[J]. 中華醫學雜志, 2017, 97(12):897-905.

[3] O’shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton Maggs P, et al. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant[J]. Br J Hematol, 2004, 126(1):11-28.

[4] Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J]. Chest, 2012, 141(2 Suppl):e326S-e350S.

[5] Soo CG, Dell Torre PK, Yolland TJ, et al. Clopidogrel and hip fractures, is it safe? A systematic review and meta-analysis[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2016, 17(1):136.

[7] Van Waesberghe J, Stevanovic A, Rossaint R, et al. General vs. neuraxial anaesthesia in hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis[J]. BMC Anesthesiol, 2017, 17(1):87.

[8] 江偉, 趙達強. 老年患者髖部骨折手術的麻醉[J]. 老年醫學與保健, 2014, 20(1):290-292.

[9] Donaldson AJ, Thomson HE, Harper NJ, et al. Bone cement implantation syndrome[J]. Br J Anaesth, 2009, 102(1):12-22.

[10] Abou-Setta AM, Beaupre LA, Rashiq S, et al. Comparative effectiveness of pain management interventions for hip fracture: a systematic review[J]. Ann Inten Med, 2011, 155(4):234-245.

[11] Andersen LO, Kehlet H. Analgesic efficacy of local infiltration analgesia in hip and knee arthroplasty: a systematic review[J]. Br J Anaesth, 2014, 113(3):360-374.