心血管疾病與髖部骨折的相關性研究進展

髖部骨折是全球面臨的重要公共健康問題和挑戰。1990年,全世界髖部骨折人數為131萬;預計到2025年,髖部骨折人數將達到394萬(男性116萬,女性278萬);到2050年,髖部骨折人數將上升至626萬(男性179萬,女性447萬)[1]。髖部骨折大大增加了社會經濟負擔,在美國,髖部骨折病人所需費用約占所有骨折病人總費用的1/3[2]。在亞洲,髖部骨折病人每年花費774～14 198.90美元不等,約占該國人均GDP的18.95%[3]。老年人骨質疏松患病率明顯增加,髖部骨折發生率也隨之顯著增高[4]。老年髖部骨折更為復雜,并發癥多,預后差,死亡率高。據統計,髖部骨折1個月死亡率約10%,1年死亡率上升至30%,8年死亡率高達80%[5]。

心血管疾病是老年人群最常見的疾病。有文獻報道,心血管疾病與髖部骨折存在共同的易患因素和潛在的病理生理機制,如高齡、脂質代謝異常、氧化應激、炎癥、糖尿病等[6]。與無心血管疾病的老年人相比,患心血管疾病的老年人髖部骨折發生率增加53%。髖部骨折者也更易發生心血管疾病,55～64歲人群心血管疾病發病率增加80%,65～79歲人群增加83%,≥80歲人群增加16%[7]。本文旨在討論心血管疾病與髖部骨折的相關性,為臨床治療提供幫助。

1 心房顫動與髖部骨折

一項納入了113 600個體的大樣本隊列研究顯示,心房顫動病人髖部骨折發生率為17.5/1000人年,而非心房顫動病人髖部骨折發生率為7.4/1000人年[8]。在校正年齡、并發癥和藥物等差異后,男性心房顫動發生髖部骨折的風險是非心房顫動的1.97倍,女性為2.08倍。另一項研究表明心房顫動是骨科手術術前預測死亡率的危險因素之一,合并心房顫動的骨科手術病人死亡率達3.45%[9]。心房顫動與髖部骨折相關性的可能機制是兩種疾病有心力衰竭、高血壓、糖尿病等共同的臨床危險因素,存在炎癥、氧化應激、血管功能障礙、基因等相似的病理生理過程[8]。

2014年美國心臟協會、美國心臟病學學會和心律學會發布的《2014年心房顫動病人診療指南》中指出CHA2DS2-VASc評分≥2分的病人血栓栓塞危險因素較高,需要接受抗凝治療,包括維生素K拮抗劑和新型口服抗凝藥達比加群、利伐沙班等[10]。口服抗凝藥與骨質疏松存在相關性[11]。有研究顯示口服維生素K拮抗劑可導致異常的非羧化的骨鈣蛋白生成,異常的骨鈣蛋白不能整合至骨質中,而是完全釋放到循環中,增加了患骨質疏松的風險[12]。利伐沙班不僅在骨質形成的早期起抑制作用,而且影響骨調節激素刺激效應[13]。但Namba等[14]報道服用華法林的心房顫動病人改服用利伐沙班,骨形成的標志物水平增加,骨吸收的標志物水平減少。

2 動脈粥樣硬化與髖部骨折

異常的脂質代謝同時參與骨髂重構和動脈粥樣硬化過程,導致骨質疏松和動脈粥樣硬化并存。低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)與骨密度呈負相關,高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)則與其呈正相關[15]。動物研究表明對鼠進行致動脈粥樣硬化高脂飲食喂養7個月后,鼠的骨質形成降低[16]。他汀類藥物通過抑制HMG-CoA還原酶,降低總膽固醇、LDL和甘油三酯,升高HDL,抑制動脈粥樣硬化形成,降低心血管事件和死亡的發生。現研究也表明他汀類藥物可以增加骨密度,降低骨折發生的風險[17]。在體外和動物研究中發現,他汀類藥物可能通過促進成骨細胞BMP-2的表達和產生來刺激骨形成和增強成骨細胞分化[18]。炎癥在動脈粥樣硬化從脂紋形成到斑塊的破裂整個過程均起重要作用,現研究表明炎癥也參與了骨質疏松的發生發展[19]。由此可見,動脈粥樣硬化與髖部骨折可能存在相關性。一項臨床隨訪調查研究發現,缺血性心臟病和外周動脈粥樣硬化癥分別增加髖部骨折風險2.32倍和3.2倍,如缺血性心臟病僅限于急性心肌梗死,髖部骨折風險增加2.42倍[20]。

3 心力衰竭與髖部骨折

心力衰竭很可能加速骨質流失,導致骨折發生率增加。心力衰竭病人維生素D水平下降,甲狀旁腺水平升高[21]。心力衰竭病人醛固酮水平是升高的[22],而動物研究表明高水平的醛固酮可促進鈣排泄的增加和甲狀旁腺水平的升高[23]。此外,治療心力衰竭的藥物也會影響病人患骨質疏松風險。噻嗪類利尿劑、安體舒通、血管緊張素抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑與骨質代謝呈正相關,相反,髓袢利尿劑與骨密度流失相關[24-25]。Van等[26]隨訪了16 294例年齡≥65歲的心血管疾病病人,發現心力衰竭組病人髖部骨折發生率要明顯高于非心力衰竭組(1.3%比0.1%,P<0.001)。心力衰竭病人髖部骨折風險增加6倍,骨折風險增加4倍。Carbone等[27]入選了年齡≥65歲5 613例個體,隨訪了11.5年,同樣發現心力衰竭組髖部骨折年發生率較非心力衰竭組高。在校正年齡、種族、吸煙、體質量指數、藥物等多種變量后,心力衰竭仍是髖部骨折的危險因素,合并髖部骨折的心力衰竭病人死亡率是單純心力衰竭病人的2倍。

4 高血壓與髖部骨折

動物實驗、臨床研究和流行病學調查均顯示高血壓與鈣代謝異常有相關性。高血壓可導致鈣流失、甲狀旁腺繼發性激活及促進鈣從骨骼中遷移,增加患骨質疏松的風險,進而促進骨折的發生[28]。一項前瞻性研究納入9 704例年齡≥65歲的白人女性,在校正年齡、初始骨密度、體質量、吸煙和激素替代治療多種變量后,發現股骨頸部骨流失比率隨血壓的升高而增加[29]。高血壓者患髖骨骨折風險是非高血壓者的1.6倍[20]。另外,高血壓可導致腦白質損害,后者可增加髖部骨折風險3倍[30]。但Bhattacharyya等[9]研究發現高血壓病人骨科手術死亡率反而是降低的,考慮很可能高血壓病人術前得到正規藥物治療,而且高血壓病人常使用β受體阻滯劑,其對心臟有保護作用。

心血管疾病和髖部骨折之間的關系還遠沒有定論,需要進一步的研究來證實這兩種常見疾病之間的相關性。但提示我們老年髖部骨折絕不是單一的學科局部治療,需要多學科聯合全面救治。英國國家臨床優化研究所(National Institute for Clinical Excellence, NICE)等多個國際指南均強調多學科綜合治療老年髖部骨折的重要性[5]。多學科綜合治療可以降低老年髖部骨折病人術后并發癥和死亡率的發生,縮短住院時間,獲得更好的功能恢復[31]。

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