某院下呼吸道醫院內感染患者的調查分析及對策

唐君輝，蔣芳△，羅祥文（.重慶市九龍坡區人民醫院400050；.重鋼總醫院，重慶400080）

下呼吸道感染是常見的醫院內感染疾病，是指患者入院48 h后因某些因素而引起的下呼吸道感染，主要包括肺炎、氣管和支氣管炎及其他方面的感染，臨床癥狀表現為乏力、煩躁、發熱、咳嗽、痰多等。其感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，約占70%[1]。病原體通過3個途徑入侵患者的下呼吸道：口腔和咽部的微生物侵入、含細菌的氣溶膠侵入、其他部位感染的血源性播散。下呼吸道醫院內感染嚴重威脅著住院患者身心健康和預后[2]。預防下呼吸道醫院內感染，對合理使用抗菌藥物，防止耐藥菌，縮短患者住院時間，提高醫療質量、控制院內感染有很重要的意義。為了解重慶市九龍坡區人民醫院下呼吸道醫院內感染情況，作者對本院2013年1—12月收治的189例下呼吸道醫院內感染患者臨床資料進行了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集6 425例住院患者臨床病歷資料并進行統計分析，其中發生下呼吸道感染189例。189例患者中男111例，女78例；年齡10～100歲，平均（65.2±16.7）歲；住院時間 3～183 d，平均（25.4±27.9）d。

1.1.2 診斷標準 下呼吸道醫院內感染的診斷標準：（1）住院時間大于7 d，原基礎疾病的呼吸道癥狀明顯好轉再次出現咳嗽或咳嗽等癥狀加重，痰量增加或濃性痰。（2）兩肺干濕性啰音再次出現或明顯增多。（3）入院時間大于72 h出現發熱并排除其他原因所致。（4）血常規復查：白細胞計數（WBC）＞10×109L?1或 WBC＜4×109L?1，伴或不伴核左移。（5）胸部 X 射線復查兩肺紋理明顯增粗紊亂或病原灶進展。以上（1）～（4）項中任何一項加第（5）項即可確診。

1.2 方法 對189例下呼吸道醫院內感染患者狀況進行回顧性的統計分析，其內容包括患者年齡、性別、住院時間、基礎疾病、抗菌藥物使用、侵入性醫療操作、感染的病原菌分布等，并結合呼吸內科監控醫生的感染報表情況，逐步對每份確診為下呼吸道感染的病歷進行登記、匯總、分析，并填寫感染報告。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，患者的年齡、住院時間、基礎疾病、應用抗菌藥物、實施侵入性操作、感染的病原菌與下呼吸道醫院內感染的相關性分析采用描述性統計方法。

2 結 果

2.1 下呼吸道醫院內感染與患者年齡、性別關系分析 在189例患者中，＜60歲 54例（28.6%），≥60歲 135例（71.4%）。男性患者發病率[58.7%（111/189）]高于女性[41.3%（78/189）]。

2.2 下呼吸道醫院內感染與患者住院時間關系分析 住院時間 10 d 以下 31 例，＞10～20 d 40 例，＞20～30 d 53例，＞30 d 65例。

2.3 下呼吸道醫院內感染與患者基礎疾病關系分析 189例患者基礎疾病分布情況見表1。其中感染率最高的前3種疾病分別為顱腦損傷及病變、慢性阻塞性肺疾病、消化系統疾病。

表1 189例患者基礎疾病分布情況

2.4 下呼吸道醫院內感染與病原菌分布關系分析 189例患者中142例送痰液培養，痰液標本采用無菌痰液收集器直接吸痰所得，其中細菌培養陽性101例，檢出率為71.1%。101株病原菌中革蘭陰性菌71株（70.3%），以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主；革蘭陽性細菌23株（22.8%），以葡萄球菌為主；真菌感染7株（6.9%），為白色假絲酵母。其中分離出的前3位細菌分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌。見表2。

2.5 下呼吸道醫院內感染與侵襲性操作關系分析 189例患者中實施各種侵襲性醫療操作122例（64.6%），其中實施泌尿道插管53例（28.0%），使用呼吸機47例（24.9%），實施動靜脈插管38例（20.1%），另有18例（9.5%）患者同時實施了2種或3種侵襲性操作。

表2 下呼吸道醫院內感染患者病原菌分布情況

3 討 論

下呼吸道感染是社區和醫院內常見的感染性疾病之一，其感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，且下呼吸道感染的病原菌主要是內源性的。本院2013年住院患者的平均住院時間為（11.5±2.1）d，而本組189例下呼吸道醫院內感染患者平均住院時間為（25.4±27.9）d，明顯高于全院住院患者的平均住院時間，由此說明患者住院時間越長，其發生感染的概率就越高。UMEDA等[3]也證實，醫院內感染與住院時間呈顯著正相關，與本研究結果一致。因為醫院患者比較集中，各種細菌病毒聚集、滋生。這不僅給患者及家庭帶來嚴重的心理壓力和經濟負擔，而且患者的死亡率也有所升高。彭風華[4]提出，住院時間的增加不僅提高了下呼吸道感染率，而且也提高了醫院內感染的發生率。因此，醫院要嚴格執行各項衛生條例，加強對住院環境的檢測，給患者提供一個潔凈、安全的就醫環境，盡最大可能地縮短患者的住院時間，減少被感染的機會。

有文獻報道，老年病房醫院內感染發生率較高，以下呼吸道感染為主，且下呼吸道感染已成為老年人死亡的主要原因之一[5]。本研究結果顯示，年齡大于或等于60歲的患者下呼吸道醫院內感染發生率為71.4%，明顯高于小于60歲患者（28.6%），說明老年人是高感染人群，原因為老年患者肺臟等組織器官老化，結構及生理功能已漸漸發生退行性改變，黏液纖毛運送的速度減緩變慢，且有效的咳嗽反射減弱或喪失。同時還由于支氣管腺體增生，分泌物增多，使氣管和支氣管內分泌物不易咳出。加之老年人呼吸道免疫防御功能減退（老年人的中性粒細胞趨化性和吞噬功能明顯低于年輕人），這樣就大大增加了病原菌的入侵、滋生，從而引發下呼吸道感染。而且老年患者常伴食管反流、誤吸、飲水嗆咳等[5]，易使胃內細菌沿管壁上移到咽部，再進入上呼吸道從而引發感染。因此，應鼓勵患者多做深呼吸，加強呼吸道管理，保持呼吸道暢通。此外，引導他們正確的生活習慣，如適當控制飲食，做適當的體力勞動，以增強機體的免疫力。對免疫功能低下的老年患者應進行早期病原菌監測，并根據藥敏試驗報告合理使用抗菌藥物，避免引發多重耐藥。總之，對于老年患者應一方面積極預防、治療，另一方面多與他們交流、疏導，增強其戰勝疾病的信心。

本研究表1結果顯示，顱腦損傷及病變患者下呼吸道醫院內感染發生率最高，占34.4%。這類患者常意識障礙或昏迷，咳嗽反射及呑咽反射存在不同程度的減弱，使氣管內分泌物排出不暢，且由于呼吸道黏膜上皮細胞纖毛功能減退，易于細菌生長。同時這類患者長期臥床，胃腸道功能減退、機體抵抗力低下等也給細菌感染創造了條件。因此，在積極治療控制基礎疾病的同時，應給予支持治療，經靜脈或胃腸道供給患者電解質、維生素、蛋白質等人體所需物質，以保證患者足夠的營養，提高其抵抗力，減少感染的發生。對昏迷和絕對臥床患者應勤翻身、拍背、變換體位，保持呼吸道暢通。同時應加強患者的口腔護理，及時清除呼吸道分泌物，減少各種病原微生物的吸入，尤其是長期使用抗菌藥物、激素、免疫抑制劑、透析治療和介入治療的患者[6]，口腔衛生的好壞與下呼吸道感染的發生有直接關系。慢性阻塞性肺疾病患者因肺功能不健全，氣管及支氣管分泌物不易咳出，滯留在呼吸道內，增加了病原體入侵與滋生的機會，加之部分患者需長期使用糖皮質激素（此激素可降低機體免疫力，特別是患有慢性消耗性疾病的患者，免疫受損更加嚴重），成為醫院內感染的易感人群[7]。對于有消化道腫瘤、消化道出血等消化系統疾病的患者，因長期放、化療，機體的免疫功能受損，抵抗力下降，其咽部上皮細胞上附著的大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌較健康人群增多，當患者呼吸道防御功能降低時，這些定植菌極易下移引起下呼吸道感染。因此，對于這些易致下呼吸道感染的疾病應早預防、早治療，并控制好下呼吸道感染發生。

本研究表2結果顯示，在分離的101株病原菌中革蘭陰性菌的感染率為70.3%，革蘭陽性菌為22.8%，真菌為6.9%。其中前3位的病原菌分別是肺炎克雷伯菌25株（24.7%）、大腸埃希菌18株（17.8%）、金黃色葡萄球菌14株（13.8%）。

由此可以看出，引起下呼吸道感染的細菌主要以腸桿菌科細菌為主，這些細菌對碳青霉烯類、第四代頭孢類、阿米卡星、多黏菌素類等抗菌藥物保持很高的敏感性。但是以金黃色葡萄球菌[特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）][8]引起的感染越來越嚴重，致醫院內感染暴發流行[9]。本研究中189例下呼吸道醫院內感染患者中125例（66.1%）使用廣譜抗菌藥物，且多數為聯合用藥。由于臨床新型廣譜抗菌藥物的長期大量使用，這樣細菌在強選擇性壓力作用下，一方面破壞了細菌原有的動態平衡，引起菌群失調；另一方面也使某些細菌發生突變，產生耐藥株，從而導致優勢菌感染和二重菌感染的機會大大增加，也增加了下呼吸道醫院內感染發生的頻率。隨著多重耐藥菌（如MRSA、耐萬古霉素腸球菌、超廣譜β?內酰胺酶、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌、多重耐藥銅綠假單細胞菌）在醫院內感染中的比例越來越大，新的高效廣譜抗菌藥物不斷涌現和長期大量廣泛使用，使細菌的耐藥性日趨嚴重[10]，給臨床治療帶來了極大的困難和挑戰。通過本次調查，了解本院下呼吸道醫院內感染的病原菌變化及其耐藥性趨勢，供臨床用藥參考。臨床醫生再根據藥師會診，臨床微生物藥敏試驗報告，合理選擇抗菌藥物，避免使用高效廣譜抗菌藥物，減少泛耐藥株的產生，否則將真正面臨無藥可用的局面。同時臨床護士在用藥的過程中應遵循藥效動力學的原理，正確實施對患者的用藥，并加入觀察，及時向醫生提供用藥依據，提高治療質量。因此，正確、合理使用抗菌藥物，控制醫院內感染，勢在必行。

本研究結果顯示，共有64.6%患者實施了各種侵襲性的醫療操作。其中28.0%患者實施泌尿道插管，24.9%患者使用呼吸機，20.1%患者實施動靜脈插管，另有9.5%患者同時實施了2種或3種侵襲性操作。氣管插管或氣管切開損傷了氣管黏膜，使氣管失去了天然屏障和保護功能，同時也削弱了咳嗽反射和纖毛運動，損傷氣道上皮，抑制吞咽，惡化口腔衛生等不利因素均增加氣道細菌定植和感染機會[11]。同時由于肺部的表面積大，可黏附更多的病原菌，易發生感染，也是導致醫院內感染中最常見并發癥的原因。又如由于吸痰的不斷刺激、操作不當、呼吸機管路消毒不規范等均可導致感染；還有如留置尿管護理不到位引起泌尿系統的感染等。因此，在進行各種侵襲性操作時，嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度，并定期開展對各種導管的檢測。同時應規范人工氣道、機械通氣患者的管理，應嚴格遵守無菌操作技術，吸痰管每次要求更換，且動作快而輕揉，避免損傷氣管黏膜，確保醫護工作的規范化、科學化[12]。及時更換氣管切口處的敷料和定時消毒各種管道，達到拔管指征時及時拔管，并對各導管做好清潔工作，避免交叉感染。還應嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，因手接觸是醫院內感染的一個重要傳播途徑，提倡人人洗手，洗手是切斷接觸傳播最有效的方法之一。有研究證明，規范的洗手或手消毒，可降低50%的醫院內感染發生率。在強化病區的消毒措施和滅菌程序時，要維持室內環境清潔和適當的空氣流動，陽光充足，溫度、濕度保持恒定，盡量減少人員流動，嚴格限制家屬探視時間[13]，如果條件許可可將患者置于單間，切斷傳染源，減少疾病的傳播，控制醫院內感染。總之，應盡量減少侵襲性操作，嚴格執行無菌技術、消毒隔離措施，避免下呼吸道感染。

綜上所述，下呼吸道醫院內感染主要與患者年齡、住院時間、基礎疾病有關，特別是與使用高效廣譜抗菌藥物，實施侵襲性醫療操作及抵抗力低

的患者有密切的關系。預防和控制下呼吸道感染，嚴格落實各項原則、規范、要求和標準，對預防和減少下呼吸道醫院內感染，提高醫療質量有重要意義。

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