影響術中知曉發生干預措施臨床分析*

段波，黃立，楊曉丹，黃麗，石嵐（.重慶市第六人民醫院麻醉科400060；.重慶市第七人民醫院麻醉科 400054）

術中知曉是當前麻醉學界面臨和尚未完全解決的問題。發生術中知曉可引起患者嚴重的情感與精神（心理）健康問題[1]。相關報道指出，中國術中知曉的發生率是歐美發達國家的4～10倍，國內報道肯定術中知曉發生率為0.91%，可能術中知曉發生率為8.91%[2]。這些數據更多來自于醫學院校的附屬醫院或省市級醫院的調查研究。重慶市巴南區麻醉質量控制中心于2014年對全區進行了一次有關術中知曉的問卷調查，并與相鄰的兩個區縣（南岸區、九龍坡區）進行會議現場調查，發現區縣各級醫院對術中知曉的關注度嚴重缺失。這成為容易引發醫患矛盾的嚴重隱患。巴南區麻醉質量控制中心在區內制定了預防術中知曉的干預措施，并于2015年7月至2016年12月對全區5家二級醫院手術室內全身麻醉患者進行了術中知曉的臨床觀察。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2016年12月巴南區5家二級醫院手術室內行氣管插管全身麻醉患者5 524例，排除手術室外全身麻醉、溝通有障礙、年齡小于18周歲或美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅴ級患者，最后納入符合研究患者5 496例。

1.2 方法

1.2.1 具體干預方法 （1）術前溝通：對全身麻醉患者于麻醉前進行必要的術中知曉相關問題的溝通。（2）防止聽見措施：如果條件允許，于患者全身麻醉開始時幫其帶上耳塞。（3）不同劑量誘導用藥：全憑靜脈麻醉患者根據自身情況選用0.05、0.10、0.15 mg/kg咪達唑侖靜脈注射誘導，如果麻醉時間超過3 h，追加初始劑量的1/2咪達唑侖。（4）不同維持用藥方法：如果條件允許，采用靜吸復合全身麻醉，由于不同年齡段使用七氟烷的最低肺泡有效濃度（MAC）不同，在實際麻醉工作中，對于不同患者應選取不同的MAC，七氟烷維持麻醉用量一般為0.3 MAC（清醒劑量）或0.6 MAC（鎮靜劑量）。

1.2.2 干預效果判斷 采用改良Brice問卷于術后第1天及術后第5天對患者進行調查。問卷問題包括：（1）在入睡前所記得的最后一件事是什么？（2）在醒來時所記得的第一件事是什么？（3）在這二者之間還記得什么？（4）在手術中做過夢嗎？（5）關于這次手術感覺最差的是什么？以上各項只要有一項發生（記得入睡時與蘇醒時之間發生的事，做夢除外）即可判斷發生術中知曉。

1.3 統計學處理 采用SAS 9.3統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 所有患者術中知曉發生情況 5 496例全身麻醉患者中發生術中知曉51例，術中知曉發生率為0.93%。術中知曉主要發生于創傷導致的胸內手術與頭頸部手術，見表1。

表1 不同類型手術術中知曉發生率比較[n（%）]

2.2 術前溝通對術中知曉發生率影響 術前進行了關于術中知曉相關溝通的患者術中知曉發生率為0.08%（2/2 582），明顯低于術前未作術中知曉相關溝通的患者[1.68%（49/2 914）]，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.3 預防聽見措施對術中知曉發生率影響 給予預防聽見措施患者術中知曉發生率為0，明顯低于未給予預防聽見措施患者[0.97%（51/5 261）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 不同劑量誘導用藥患者術中知曉發生率比較 采用0.05 mg/kg咪達唑侖誘導患者術中知曉發生率與采用0.10 mg/kg咪達唑侖誘導患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；采用0.15 mg/kg咪達唑侖誘導患者術中知曉發生率明顯低于采用0.05、0.10 mg/kg咪達唑侖誘導患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同劑量誘導用藥患者術中知曉發生率比較[n（%）]

2.5 不同維持用藥方法患者術中知曉發生率比較 使用吸入麻醉維持患者術中知曉發生率明顯低于未使用患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；使用0.3 MAC七氟烷吸入麻醉維持患者術中知曉發生率明顯高于使用0.6 MAC七氟烷吸入麻醉維持患者，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 3。

表3 不同維持用藥方法患者術中知曉發生率比較[n（%）]

3 討 論

術中知曉是全身麻醉下一類較少見危害卻較大的并發癥。近年來，隨著人們對術中知曉危害的認識，越來越多的人關注術中知曉。但是，術中知曉的發生機制尚不清楚[3]。一項多中心、大樣本的國內研究中，術中知曉發生率為0.4%，可疑知曉占0.4%[4]。研究顯示：全身麻醉術中知曉發生率為1.12%，女性、ASA＞Ⅲ級、顱腦手術、腹腔鏡手術、心臟手術、創傷患者及全憑靜脈麻醉是全身麻醉術中知曉的可能危險因素[5]。本研究結果顯示，巴南區5家二級醫院5 496例全身麻醉患者術中知曉發生率為0.93%，說明區縣級醫院術中知曉發生率不容忽視。這可能跟區縣級醫院的創傷急診手術較多有一定關系[6]。盡管醫護人員已經對術中知曉有了一定認識及警惕性，但在日常工作中，由于麻醉醫師個體差異、醫院之間的條件與管理差異等因素，導致存在著一定的麻醉質量差異。

咪達唑侖有順行性遺忘作用，且其順行性遺忘作用與劑量相關。劉珍珍等[7]分析術中知曉病例發現，全憑靜脈麻醉發生術中知曉的患者均未使用苯二氮卓類藥物，建議為避免術中知曉發生，應預防性使用苯二氮卓類藥物，并采取以吸入麻醉為主的復合全身麻醉。全身麻醉應用咪達唑侖能明顯抑制術中患者的外顯性記憶，有效防止術中知曉[8?9]。本研究結果顯示，采用0.05 mg/kg咪達唑侖誘導患者術中知曉發生率與采用0.10 mg/kg咪達唑侖誘導無明顯差別；采用0.15 mg/kg咪達唑侖誘導患者術中知曉發生率與采用0.05、0.10 mg/kg咪達唑侖誘導存在明顯差異，說明較大劑量的咪達唑侖可明顯減少術中知曉的發生。這與林子波等[10]報道的研究結果一致。咪達唑侖防止術中知曉隨注射劑量不同而異。在誘導同時注射咪達唑侖0.15 mg/kg效果最好，能防止術中知曉，減少全身麻醉藥物用量，而且不影響蘇醒。

MAC作為吸入麻醉藥麻醉深度監測指標的缺點是不能有效反映刺激強度的變化，然而監測不同刺激下吸入麻醉藥物的MAC已經逐漸彌補了這一缺點。通過監測MAC能夠避免麻醉過深、麻醉過淺及術中知曉的發生[11]。七氟烷麻醉濃度的預測概率值為0.966[12]，鎮靜深度預測性較高。研究顯示，呼氣末麻醉藥濃度（ETAC）監測下術中知曉率的水平明顯降低[13]。清醒劑量（0.3 MAC）的七氟烷吸入可以有效降低術中知曉的發生，鎮靜劑量（0.6 MAC）的七氟烷吸入可以顯著減少術中知曉的發生[14]。

本研究在使用咪達唑侖、吸入七氟烷預防術中知曉的基礎上，還采用了術前進行必要的有關術中知曉相關溝通及給予耳塞預防聽見措施，以此創造良好的手術環境，避免各種不良聲音刺激對患者造成精神損害，對預防術中知曉有積極作用[15]。本研究結果發現，進行術中知曉的術前溝通及預防術中聽見措施能夠降低術中知曉發生率。

綜上所述，由于醫院條件、手術種類及麻醉從業人員素質等因素的影響，區縣各級醫院術中知曉是普遍存在的，值得麻醉醫師高度關注。本研究發現，在醫療條件有限的情況下，可以通過靜脈注射較大劑量（0.15 mg/kg）咪達唑侖、使用吸入七氟烷預防術中知曉的發生；術前進行術中知曉的溝通、術中使用耳塞等預防聽見措施也能降低術中知曉發生率。

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