局部剝除聯合經皮縫扎治療大隱靜脈曲張合并血栓療效觀察

畢學穎，周衛東（重慶市涪陵區人民醫院普外科408099）

大隱靜脈曲張是最常見的外科血管疾病，其發生率達25%，治療多分散在各級基層醫院[1]。尤其是在農村，長期從事重體力勞動者發病率較高，往往在早期患者無明顯不適而忽視就醫，待病情逐漸加重，靜脈迂曲擴張加重成團，甚至合并局部靜脈血栓形成凸起、局部潰瘍形成、血栓性靜脈炎等并發癥后才引起重視而就醫。近年來，國內外很多新的治療方法，如旋切器旋切刨吸術、激光治療術、射頻消融術、微波固化術等[2]，但設備昂貴、治療費用較高，在基層醫院開展較困難，而傳統的手術即大隱靜脈高位結扎剝脫術[3]往往在合并局部淺靜脈血栓的病例中因淺靜脈血栓形成剝離器不能順利通過而存在需多個切口分段剝脫，創面大，術中出血量較多，手術時間長及可能損傷隱神經與淋巴漏、術后有明顯創面疼痛感、傷口愈合慢、易發生深靜脈血栓、瘢痕面積較大等缺點[4]。由于淺靜脈阻塞的原因，除刨切外的其他治療，如血管內激光、電凝、射頻等微創治療療效均不佳[5]。為此，本科在傳統大隱靜脈高位結扎剝脫術的手術方式基礎上進行改進，采用大隱靜脈高位結扎+局部血栓剝除聯合曲張靜脈經皮縫扎術，手術方式簡單、手術出血少、并發癥發生率低、療效滿意。為了探討該手術方式在基層醫院的臨床使用效果，故本文對129例大隱靜脈曲張合并局部靜脈血栓患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2013年1月至2016年12月收治的大隱靜脈曲張合并局部靜脈血栓患者129例，年齡30～70歲，病程3～38年，并伴不同程度色素沉著、瘙癢及患肢久站后局部酸脹、乏力感，其中31例患者合并局部潰瘍，19例患者合并血栓性靜脈炎。根據手術方式分成傳統組（63例）和改良組（66例）。傳統組患者中男39例，女24例；平均年齡（53.1±10.3）歲；平均病程（11.6±7.0）年；單側54例，雙側9例；合并局部潰瘍15例，合并血栓性靜脈炎9例。改良組患者中男41例，女 25例；平均年齡（56.4±11.2）歲；平均病程（12.0±9.1）年；單側58例，雙側8例；合并局部潰瘍16例，合并血栓性靜脈炎8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者在術前的體格檢查均為淺靜脈瓣膜功能試驗陽性，深靜脈通暢試驗和交通靜脈瓣膜功能試驗陰性，并行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查證實大隱靜脈曲張合并局部靜脈血栓形成，并排除合并深靜脈血栓。術前對于合并高血壓、糖尿病的患者予以充分控制血壓、血糖，合并血栓性靜脈炎及潰瘍急性感染的患者，予以抗感染治療，待炎癥得到控制后施行手術。術前采用記號筆沿曲張靜脈走行進行標記，并且標出局部形成血栓的淺靜脈范圍。

1.2.2 手術方式 改良組采用大隱靜脈高位結扎+局部血栓剝除聯合曲張靜脈經皮縫扎術。持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，于患肢腹股溝韌帶中點下方1～2 cm為中心，沿皮紋做長3～5 cm皮膚切口，于淺筋膜層找出并確認大隱靜脈后找出其屬支分別予以結扎，在距大隱靜脈與股靜脈交匯0.5～1.0 cm處結扎并切斷大隱靜脈，再于內踝附近找出大隱靜脈起始端，予以切斷并結扎斷端。經皮在標記的曲張靜脈一側進針，繞過靜脈下方從對側出針，收緊并打結。于形成血栓的淺靜脈表面做一1～3 cm皮膚切口，充分顯露合并血栓的曲張淺靜脈，予以剝除。術畢患肢以彈力繃帶纏繞包扎。傳統組采用傳統大隱靜脈高位結扎剝脫術。麻醉、體位及股部切口均與改良組相同，于淺筋膜層找出并確認大隱靜脈后找出其屬支分別予以結扎切斷，在距大隱靜脈與股靜脈交匯0.5～1.0 cm處結扎并切斷大隱靜脈，自切斷的大隱靜脈主干遠端插入剝離器，在向下插入困難處皮膚作一切口打開顯露該處靜脈，剝離器遠端予以鉗夾，近端于剝離器上方結扎，自股部切口處拉出該段大隱靜脈，并同時予以該段血管走形區域壓迫止血。自切斷的大隱遠端插入剝離器，向下分段抽出曲張的大隱靜脈，于局部血栓表面另做切口，仔細分離并剝除血栓，縫合各切口，充分予以包扎加壓。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后均抬高患肢15°～30°，定期檢查患肢彈力繃帶松緊度。觀察患肢血供情況，術后第1天開始予以肢體氣壓治療，同時予以抗凝，改善循環治療，除術前合并血栓性靜脈炎和潰瘍急性感染的病例在手術當天及術后48 h內使用抗生素外，其余患者均未使用抗生素。出院后穿著靜脈曲張襪30～60 d。

1.2.4 觀察指標 觀察記錄兩組的手術情況。統計比較手術時間、患肢切口、術中出血量及術后下床活動時間，以及手術部位皮下出血、患肢皮膚感覺異常、患肢疼痛及患肢腫脹率。術后患肢疼痛采用數字等級評定定量表測定，4級以下為輕度疼痛不影響睡眠，統計以4級為分界。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術情況比較 改良組患者手術時間、患肢切口、術中出血量及術后下床活動時間均優于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

注：與傳統組比較，aP＜0.05

組別改良組傳統組術后下床活動時間（d）1.7±0.8a 4.3±2.4 n 66 63手術時間（min）48.5±11.2a 4.8±14.7患肢切口（個）2.0±1.5a 6.0±1.2術中出血量（mL）19.0±8.5a 88.6±24.3

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 改良組并發癥總發生率明顯低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中改良組術后患肢疼痛等級大于4級有6例，傳統組患肢疼痛等級大于4級有18例。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后及復發情況 所有患者患肢靜脈曲張現象消失，凸起血栓硬結消失。所有患者患肢酸脹乏力感消失；合并潰瘍患者潰瘍在1個月內愈合。所有患者無切口感染、皮膚壞死及深靜脈血栓發生。電話或門診隨訪1年，傳統組患者中有2例于皮下可捫及硬結，所有患者均無明顯不適，無復發。

3 討 論

靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內壓力升高是引起淺靜脈曲張的3個主要原因。其中靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜缺陷與遺傳因素有關。淺靜脈曲張的發病原因除先天因素外，血柱的重力及任何加強重力作用的后天因素如長期站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習慣性便秘，使瓣膜承受過度的壓力，逐漸松弛，不能緊密關閉[6]。血栓性淺靜脈炎是大隱靜脈曲張的主要并發癥之一，其主要形成原因是下肢靜脈曲張時，血管壁擴張，血液集聚，血流減慢，黏度升高，引起無菌性炎癥，造成靜脈損傷，從而誘發血栓形成[7]。在傳統的大隱靜脈高位結扎剝脫術的手術操作過程中，由于合并局部淺靜脈血栓，使得剝離器不能順利通過而存在需多個切口分段剝脫的情況，增加了手術創面，并且存在術中出血量較多、手術時間長，以及可能損傷隱神經與淋巴漏、術后有明顯創面疼痛感、傷口愈合慢、易發生深靜脈血栓、瘢痕面積較大等缺點。

采用局部血栓剝除聯合曲張靜脈血管經皮縫扎術，手術方式簡單、出血少、并發癥低。其原因如下：（1）大隱靜脈曲張合并局部血栓形成的患者在下肢有明確的迂曲成團的曲張靜脈及血栓形成的硬結凸起，患者多因此而就醫，局部血栓剝除可直觀地消除患者血栓引起的凸起硬結，并從根本上切除了形成血栓的病變淺靜脈；（2）局部合并血栓的下肢大隱靜脈在傳統手術插入剝脫器后往往不能順利插入，在遇到血栓或迂曲成團的部位時如反復插入可能刺激血管痙攣導致血栓脫落并被擠壓致其他部位引起栓塞；并且在反復插入剝脫器時可能導致血管壁破裂而致皮下出血，局部剝除血栓可減少對血管的刺激，且將在局部剝除血栓之前已將大隱靜脈高位結扎并經皮縫扎了曲張的靜脈血管兩端，減少了血栓脫落后隨血液流動的路徑，故采用局部剝除血栓可減少血栓及皮下出血的概率；（3）患者的絕大部分臨床癥狀和體征主要局限于小腿或大腿中下段，其高位屬支通常無曲張現象發生[8]，靜脈瓣膜與靜脈壁離心越遠其強度越差，而大隱靜脈內壓力則是離心越遠其強度越大[9]；所以，在高位結扎大隱靜脈及其屬支和大隱靜脈遠端后通過大隱靜脈回流的血液壓力降低，使靜脈壁不再受壓力影響，從而達到不必完全剝除大隱靜脈而治療大隱靜脈曲張的目的。（4）局部曲張血管經皮縫扎的原理是分段縫扎曲張靜脈阻斷了曲張靜脈血流，產生無菌性炎粘連、閉塞或血栓從而使曲張靜脈消除[10]。該術式的優點在于：（1）手術時間短。術中僅需對大隱靜脈及其分支進行高位結扎，省去了因局部血栓造成剝脫困難需多次分段剝脫所需時間，使手術時間較傳統的大隱靜脈高位結扎剝脫術的手術時間有所縮短。（2）手術創面小。因省去了大隱靜脈剝脫而減少了皮下大隱靜脈剝脫而形成的創面及分支血管的斷端，使術后疼痛減輕，術后皮下發生瘀血及形成瘢痕的概率降低。（3）降低切口感染率。術中因不需行分段剝脫，從而減少了下肢因分段剝除所需切口數量，降低了切口感染率。（4）降低了術后并發下肢感覺障礙的發生率。并發下肢感覺障礙的原因是手術對皮神經損傷，由于皮神經的主干隱神經走行與大隱靜脈同行，因此，手術損傷發生率極高。據報道，大隱靜脈剝脫術后神經損傷發生率達28.6%，而保留大隱靜脈手術術后神經損傷率為7.0%[11]，故所采用的手術方式中未行大隱靜脈剝脫減少了神經損傷而降低了術后皮膚感覺異常的發生率。

綜上所述，局部剝除聯合經皮縫扎的手術方式在剝除了血栓同時切除了淺表的病變靜脈，阻斷了從淺靜脈血栓向深靜脈血栓發展的解剖學途徑，是治療靜脈曲張合并局部淺靜脈血栓直接、有效的方法，并且縮短了手術時間及術后恢復時間，降低了并發癥發生率，術后復發率低，療效可靠，值得在基層醫院推廣應用。

[1]龍運志，徐勇士，劉義武，等，三種術式治療大隱靜脈曲張臨床療效對比分析[J].中國普通外科雜志，2012，21（12）：1581?1584.

[2]伍忠禮，梁發亮，黃力巖.經皮淺靜脈連續環形縫扎術治療大隱靜脈曲張在基層醫院的應用[J].嶺南現代臨床外科，2016，16（4）：490?492.

[3]何家強，大隱靜脈高位結扎剝脫結合經皮淺靜脈縫扎術治療單純性下肢淺靜脈曲張的臨床應用研究[J].繼續醫學教育，2014，28（6）：6?7.

[4]王保慶.大隱靜脈曲張手術治療方式的探討[J].黑龍江醫藥，2012，25（6）：934?935.

[5]杜景辰，孟昕，秦巍，等.35例下肢淺靜脈曲張繼發血栓性淺靜脈炎的手術治療體會[J].中外健康文摘，2012（52）：42?43.

[6]陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：516.

[7]秦靖宜，朱盛興.大隱靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎65例治療分析[J].中國醫藥指南，2014，12（4）：106?107.

[8]邱昌福，代國華.腔內激光治療大隱靜脈曲張172例報道[J].重慶醫學，2010，36（6）：721?723.

[9]何洪.大隱靜脈次高位結扎、抽剝加小切口分段切除術治療大隱靜脈曲張療效分析[J].浙江創傷外科，2013，18（2）：194.

[10]伍忠禮，梁發亮，黃力巖.經皮淺靜脈連續環形縫扎術治療大隱靜脈曲張在基層醫院的應用[J].嶺南現代臨床外科，2016，16（4）：490?492.

[11]武正炎.普通外科手術并發癥預防與處理[M].2版.北京：人民軍醫出版社，2007：493.