腹水濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水18例

胡大山，李紅林（.中國人民解放軍第八二醫院，江蘇淮安300；.南京醫科大學附屬淮安一院，江蘇淮安3300）

頑固性腹水是肝硬化失代償期的一種嚴重并發癥，主要表現為尿少、腹水不易消退，患者腹脹感明顯，影響進食，易合并心肺壓迫、消化道出血、腹腔感染等，患者生存質量差，甚至危及其生命。采用利尿、放腹水、補充蛋白等常規措施療效不佳，1年病死率為15%，5年病死率為44%[1]。多數患者經上述治療有效，5%～10%的患者無應答，發展為頑固性腹水[2]。頑固性腹水以慢性肝病常見，提示由肝硬化失代償向肝癌晚期的轉變。中國人民解放軍第八二醫院采用自體腹水超濾濃縮回輸對18例肝硬化頑固性腹水患者進行了54例次治療，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月至2017年5月中國人民解放軍第八二醫院收治的18例肝硬化頑固性腹水患者作為研究對象。所有患者均符合肝硬化頑固性腹水診斷標準[3]，其中男14例，女4例；年齡28～61歲，平均（50.1±9.4）歲；乙型肝炎肝硬化 15例，肝硬化3例；合并肝癌5例，胰頭癌2例，膀胱癌1例，賁門癌1例，肝性腦病1例，肝腎綜合征1例，糖尿病1例；1例做了29例次腹水濃縮回輸治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者術前常規進行胸部X線片、心電圖、肝膽胰脾彩色多普勒超聲檢查，常規生化全套化驗，絕對臥床休息，嚴格限鈉，限水，維持水、電解質及酸堿平衡，給予保肝、利尿綜合治療。與患者及家屬溝通簽署操作知情同意書后進行腹水超濾濃縮回輸。應用WLPHY?500型偉力電腦腹水超濾濃縮回輸系統（北京偉力新世紀科技發展有限公司生產），采用特制多側孔腹穿針16GA。按腹腔穿刺常規操作，腹水經正壓泵（泵1，速度為120～200 mL/min）導入高流量型透析器超濾，經負壓泵（泵2，速度為80～120 mL/min）濃縮20～30倍，經濾過器濾過后回注入腹腔，整個過程為閉路環注，無菌操作，一次性將腹水清除，至不能引流出腹水為止，術后腹腔加壓包扎，防止腹壓突然降低而引起局部滲液和出血等不良反應[5]。觀察每次腹水濃縮回輸濾出水量及回輸間隔時間，腹水濃縮回輸前后體重、腹圍、尿量、腹水蛋白質、電解質的變化，不同腹水透析量引起的體重、腹圍、尿量變化的差異。

1.2.2 療效判斷標準 顯效（CR）：患者腹脹明顯緩解，尿量增加大于700 mL/d，雙下肢無水腫，無或有少量腹水持續大于3個月；有效（PR）：腹脹有所減輕、尿量增加大于700 mL/d，腹水在治療后逐漸增多。無效（NC）：1周后腹水又恢復到治療前水平。有效率=（PR例數+CR例數）/總例數×100%。

1.3 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腹水量及回輸間隔時間 所選患者濾出腹水4例為淡紅色，其余均為淡黃色。濾出腹水量2 500～7 500 mL 24 次，＞7 500～10 000 mL 4次，＞10 000～15 000 mL 16次，＞ 15 000 mL 10次。回輸 29、4、3、2次各 1例。間隔時間漸變短，回輸間隔時間大于6個月1次，1～6個月5次，＜1個月28次。

2.2 患者治療前后一般情況比較 治療后患者體重、腹圍均較治療前減少，24 h尿量增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 患者治療前后一般情況比較（±s）

表1 患者治療前后一般情況比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

時間治療前治療后體重（kg）70.4±12.3 60.2±10.6a腹圍（cm）109.66±6.53 93.41±3.21a 24 h尿量(mL)908.7±140.6 1 170.0±180.3a

2.3 患者治療前后腹水生化指標比較 54例次腹水濃縮回輸治療中有20次未做腹水生化指標的檢測，其余34例次腹水濃縮回輸治療后檢測腹水生化指標與治療前比較，總蛋白和鈉水平均升高，鉀和氯水平均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者治療前后腹水生化指標比較（±s）

表2 患者治療前后腹水生化指標比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

時間治療前治療后總蛋白（g/L）5.4±1.6 59.2±7.6a鉀（mmol/L）4.5±0.9 3.8±0.5a鈉（mmol/l）130.2±6.2 139.3±7.0a氯（mmol/L）101.1±4.5 96.3±3.4a

2.4 不同腹水透析量患者體重、腹圍及24h尿量比較 與腹水透析量小于7 000 mL患者比較，腹水透析量大于或等于7 000 mL患者體重、腹圍均明顯減少，24 h尿量明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同腹水透析量患者體重、腹圍及24 h尿量比較（±s）

表3 不同腹水透析量患者體重、腹圍及24 h尿量比較（±s）

注：與腹水透析量小于7 000 mL比較，aP＜0.05

腹水透析量＜7 000 mL＞7 000 mL體重（kg）75.4±7.3 56.3±6.6a腹圍（cm）93.35±2.78 79.85±7.20a 24 h尿量(mL)1 005.7±150.6 1 210.0±170.3a

2.5 臨床療效 腹水回輸總有效率為83.4%，其中CR 11例次（20.4%），PR 34例次（63.0%），NC 9例次（16.7%）。

2.6 不良反應及處理 治療過程中發生脫管2例次，其中1例次換管后再次穿刺，另1例次及時發現消毒后再次插好。皮膚潰爛1例次，無菌消毒清理創口后改用紙膠布減少刺激后好轉。穿刺部位滲血1例次，腹水外滲1例次，避免來回翻動，腹帶加壓扎后好轉。并發低血壓、發熱、輕度腹痛各1例次，對癥處理后好轉。腹部彩色多普勒超聲結果顯示，腹水最大液性暗區10 cm以上，腹水濃縮回輸不順利1例次，考慮與腹水漂浮腸管間或脹氣，穿刺針頭常會阻塞有關，予停止操作。未發生肝性腦病、消化道出血等并發癥。

3 討 論

頑固性腹水是肝硬化失代償期嚴重并發癥之一[5]，病情嚴重者多病死于肝腎綜合征、肝性腦病或腹水感染[6?7]。近年來，一些學者嘗試通過降低門靜脈壓力[8?9]及提高清蛋白水平來治療頑固性腹水，取得了一定的效果。因清蛋白資源有限，價格昂貴，臨床應用明顯受限。即使在補充大量清蛋白基礎上進行間斷放腹水，也易誘發肝性腦病、消化道出血和腹水感染，其應用仍受到限制[10]。2012年美國肝病研究協會《成人肝硬化腹水處理指南》中建議頑固性腹水患者須盡快進行肝移植[11]，但因供肝、等待時間及經濟問題等，肝移植難以在臨床中廣泛應用[12]。腹水濃縮回輸是利用半透膜的有限通透性，將水、電解質、尿素氮等中小分子物質濾出，而蛋白質等大分子被保留和濃縮，回輸到腹腔內，進而吸收入血[13]，可使腹水有效減少，安全性較高。

本研究結果顯示，腹水濃縮回輸治療后患者體重、腹圍均較治療前減少，24 h尿量增加，腹水中總蛋白和鈉升高，鉀和氯降低，腹水透析量越多，體重、腹圍減少越明顯，24 h尿量增加越明顯。腹水透析具體量的多少對于患者比較安全還鮮有相關報道[14]。有報道，每次排腹水5 000 mL以上可能導致急性循環系統障礙，穿刺放液后必須輸注血漿代用品如清蛋白等以防止循環衰竭，而通過腹水濃縮后濾去炎癥物質和水分而保留腹水中的蛋白質自體回輸到體內，從而大幅降低血制品的應用和相應的費用[15?17]。但腹水透析量越多，相對分子質量較大的蛋白質截留回輸患者體內的相對濃度較高，即可補充血液中清蛋白、提高膠體滲透壓、增加有效循環血量，同時又清除了腹腔內過多的水分、減輕腹水對腹腔內血管壓迫、增加腎血流量和腎小球濾過率，恢復腎臟對利尿劑的反應，尿量增加越顯著。

總之，腹水回輸治療肝硬化腹水安全、有效、簡便、不良反應少，盡量多透析腹水量及多次透析腹水均無不適反應，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質量，是治療肝硬化頑固性腹水的最便捷的途徑。

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