大黃液早期灌腸對早產兒黃疸及血膽汁酸的影響

張旭銘，劉 靜，譙明燕（達州市中西醫結合醫院兒童醫健基金會新生兒重癥監護室，四川635000）

新生兒具有獨特的膽紅素代謝特點，其黃疸發生率遠遠高于成人，足月兒約為60%，早產兒約為80%[1]。早產兒肝臟功能的不成熟和血?腦屏障機制的不完善，致使其很容易發生高膽紅素血癥和高膽汁酸血癥，而當血清膽紅素在120μmol/L時即可出現膽紅素腦病癥狀[2]，也為產生膽汁淤積埋下伏筆[2?3]，同時高血清膽紅素水平也是早產兒聽力喪失的高危因素[4]。因此，探索一種安全有效的方法進行及早干預早產兒黃疸的發生和膽紅素過快、過度升高對改善早產兒腦功能預后及阻止早產兒膽汁淤積癥的發生有重大意義。本研究對90例早產兒應用大黃液早期灌腸防治黃疸和高膽汁酸血癥取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本科2014年2月至2017年5月收治的90例在本院產科出生的單純早產嬰兒遵循隨機對照原則分成對照組和治療組，各45例，胎齡28～35周。對照組患兒中男25例，女20例；平均胎齡（32.42±1.88）周；平均出生體重（1 785.98±78.90）g；剖宮產20例，陰道分娩25例。治療組患兒中男24例，女21例；平均胎齡（32.39±1.68）周；平均出生體重（1 757.24±79.03）g；剖宮產21例，陰道分娩24例。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、生產方式等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。以上患兒均無驚厥、顱內出血、休克、壞死性小腸結腸炎、腸道畸形、腸道出血、肛周膿腫或肛周皮膚破損及感染等不宜灌腸的嚴重并發癥。本研究通過了醫院藥事管理委員會及倫理委員會批準，患兒在治療前均獲得家屬的知情同意。

表1 兩組患兒不同住院時間光療總次數（次）

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患兒均給予相同的常規治療：保暖保濕，維持內環境和酸堿平衡，靜脈營養滴注，盡早開奶，合理喂養，糾正低清蛋白血癥，阻止溶血，防治感染等。同時，達到光療標準的采用藍光間斷照射法光療[5?6]：入院后每8小時經皮監測1次膽紅素水平，達光療標準者光療6 h后暫停2 h。治療組同時加用10%大黃煎液每次5～20 mL保留灌腸：用規格型號為2.0 mm（F6）的軟聚氯乙烯一次性使用胃管做肛管，取液狀石蠟潤滑導管前端，患兒取仰臥位，將肛管插入肛門3～5 cm，用注射器抽取大黃液（37℃）緩慢注入肛管內，拔出肛管輕輕閉合肛門保留5 min以上，每天2次，連用14 d。對照組則給予10%開塞露每次5～20 mL納肛排便，每天2次，連用14 d。

1.2.2 觀察指標 （1）觀察記錄兩組治療過程中每例患兒的光療次數：每光療6 h計算為1次；（2）記錄兩組患兒黃疸持續時間：從頭面部經皮膽紅素達85μmol/L時起到頭面部經皮膽紅素退到85μmol/L時為止的時間[6]；（3）抽血檢測入院后 3、7、10、14 d 時兩組患兒血清總膽紅素（TBIL）、血膽汁酸（TBA）、谷丙轉氨酶（ALT）和胱抑素C（Cys C）；⑷觀察治療期間兩組不良反應發生情況。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒光療次數和黃疸持續時間比較 兩組患兒不同住院時間光療總次數見表1。治療6、7、8、9 d對照組光療總次數均明顯高于治療組。治療組平均光療次數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組黃疸持續時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組光療次數和黃疸持續時間比較（±s）

表2 兩組光療次數和黃疸持續時間比較（±s）

注：-表示無此項

組別對照組治療組n 45 45 t P--光療次數（次）6.42±2.27 5.11±1.85 10.06＜0.05黃疸持續時間（d）7.92±1.05 6.29±1.14 7.91＜0.05

2.2 兩組患兒不同住院時間TBIL水平比較 治療3、10、14 d治療組血TBIL水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而治療第7天時治療組血TBIL水平與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），考慮與早產兒黃疸高峰期（6、7、8 d）對照組的光療次數較多有關。見表3。

表3 兩組患兒不同住院時間TBIL水平比較（±s，μmol/L）

表3 兩組患兒不同住院時間TBIL水平比較（±s，μmol/L）

注：-表示無此項

組別對照組治療組45 45 n t P 14 d 80.87±17.09 59.91±14.65 42.21＜0.05--3 d 114.87±12.23 99.40±11.33 5.87＜0.05 7 d 187.47±19.95 181.82±21.89 1.75＞0.05 10 d 134.82±14.16 111.18±24.49 5.71＜0.05

2.3 兩組患兒不同住院時間TBA水平比較 兩組患兒治療3、7 d TBA水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；而治療10、14 d治療組TBA水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示治療10 d后早產兒發生膽汁淤積的風險治療組明顯低于對照組。見表4。

表4 兩組患兒不同住院時間TBA水平比較（±s，μmol/L）

表4 兩組患兒不同住院時間TBA水平比較（±s，μmol/L）

注：-表示無此項

組別對照組治療組n 45 45 t P--3 d 14.87±1.70 14.91±2.09 0.13＞0.05 7 d 25.01±7.62 24.96±8.03 0.37＞0.05 10 d 25.43±10.12 20.95±6.93 5.95＜0.05 14 d 23.29±7.11 15.73±5.42 8.71＜0.05

2.4 兩組患兒不同住院時間血ALT和Cys C水平比較 兩組患兒住院期間血ALT和Cys C水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 5、6。

表5 兩組患兒不同住院時間血ALT水平比較（±s，U/L）

表5 兩組患兒不同住院時間血ALT水平比較（±s，U/L）

注：-表示無此項

組別對照組治療組n 45 45 t P--3 d 26.64±7.68 26.67±7.83 0.10＞0.05 7 d 26.87±7.70 26.82±7.23 0.14＞0.05 10 d 26.67±7.83 27.18±7.88 0.33＞0.05 14 d 26.64±5.70 26.56±7.40 0.09＞0.05

表6 兩組患兒不同住院時間Cys C水平比較（±s，mg/L）

表6 兩組患兒不同住院時間Cys C水平比較（±s，mg/L）

注：-表示無此項

組別對照組治療組45 45 n t P 14 d 1.75±0.48 1.77±0.50 0.22＞0.05--3 d 2.12±0.46 2.05±0.51 0.62＞0.05 7 d 1.77±0.51 1.75±0.48 0.25＞0.05 10 d 1.76±0.50 1.75±0.43 0.35＞0.05

2.5 不良反應 治療中對照組發生發熱6例，腹瀉5例，皮疹6例，青銅癥7例；治療組發熱4例，腹瀉6例，皮疹5例，青銅癥5例，未發現其他明顯不良反應。

3 討 論

早產兒黃疸及膽汁淤積的發生率高、危害大，且一旦發生其治療相對困難，因此備受新生兒醫學界關注。黃疸的眾多防治方法中，腸道喂養和光療是最重要的方法。然而光療的不良反應不可小覷：近期包括影響母嬰互動、體溫失衡和水分丟失、電解質紊亂，生理節律紊亂和青銅癥等；遠期可能與黑素痣和皮膚癌、動脈導管未閉、視網膜損傷及成年生殖能力受損等相關[7]。所以盡量減少光療劑量對早產兒有更重要的長遠意義。同時有資料表明，血清TBA診斷新生兒膽汁淤積的靈敏度及特異度均優于其他肝功指標，當TBA≥26.2μmol/L時，其敏感度為87.9%，特異度為87.7%，且TBA與直接膽紅素（DBIL）呈顯著正相關[8]，故有效防治TBA超標或過快增高對防治早產兒膽汁淤積有非常重要的意義。

早產兒紅細胞破壞迅速、數量多，產生膽紅素相對較多；而其肝臟處理膽紅素功能不成熟，膽囊排泌能力低下；早產兒腸道屏障不完善，腸道發育不成熟導致蠕動能力差，消化腺體分泌嚴重不足，加之β?葡萄糖醛酸苷酶活性強大，導致早產兒腸肝循環增加，膽紅素排泄明顯受阻。同時由于上述諸多原因，加上持續較長時間的胃腸外營養，又可協同引起早產兒不同程度的膽汁淤積。

本研究結果顯示，治療組平均光療次數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），以上提示觀察過程中治療組接受光療劑量低于對照組，從而也間接說明黃疸水平治療組低于對照組，說明大黃液早期灌腸可明顯減少早產兒黃疸光療劑量，并縮短其黃疸持續時間，也降低血TBIL和TBA水平。現代醫學認為其機制有：（1）大黃有利膽作用，增加肝膽汁流量，且能促進排膽，松弛Oddi氏括約肌，使膽汁迅速排入腸道而具有退黃之效[9]；（2）大黃可促進排胎便而達到退黃作用，大黃素可通過抑制Na+?K+?ATP酶，降低小腸上皮細胞的離子主動轉運，影響其對葡萄糖、水及Na+的吸收，使腸腔容積增大，從而刺激腸壁反射性地使其推進性蠕動幅度增強，有利于排便[10]；大黃素也可通過升高其平滑肌細胞內細胞質Ca2+水平，促進腸道平滑肌細胞收縮而促進排便[11]；（3）可以通過其抑菌、抗炎、抗真菌、抗病毒等作用，而達到防治因各種感染可引起黃疸的功效；并通過大黃的利尿機制將機體代謝的膽紅素產物或光療化學產物排出體外，協助退黃[12]；（4）大黃可促進TBA的排泄，大黃不但可以抑制胰脂肪酶活性，降低脂肪的吸收，降低膽固醇水平，而且可以促進TBA的排泄，從而達到降低TBA水平的目的[13]。當然，通過保留灌腸技術大黃液可直達結腸部位，機體能很好而快速吸收有效藥物成分，并通過阻斷膽紅素及TBA的腸肝循環，協助退黃和降低TBA。中醫認為，黃疸和膽汁淤積屬于“胎黃”范疇，病理機制系濕熱內阻，氣機不暢，肝失疏泄，以致氣血郁滯，脈絡淤積而發黃。治療則常以清熱利濕，化瘀消積為主，常用口服方劑為茵陳蒿湯。然中醫多認為大黃具有瀉熱毒、蕩積滯、行瘀血之功效，故而廣泛用于臨床。本研究未發現大黃的明顯不良反應，包括肝腎功能損害。

綜上所述，大黃液早期灌腸可有效降低早產兒黃疸及TBA水平，減少光療次數和縮短黃疸持續時間，無明顯不良反應，對防治早產兒膽紅素腦病和膽汁淤積癥有一定意義，而且大黃液價格便宜，制作方便，灌腸操作簡便，基本無風險，值得臨床應用。

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