下頸椎損傷并發脊髓損傷手術治療的預后及其影響因素

王 斌，吳楚君，梁培雄，楊明興（湘潭市第一人民醫院骨外科，湖南411101）

有研究表明，發達國家脊柱脊髓損傷患病率為0.023 3%～0.075 5%，在所發生的脊柱損傷中，脊髓/神經損傷占10%～25%，其中頸椎的脊髓/神經損傷可達40%[1]。下頸椎損傷是臨床上常見的一種頸椎損傷，常伴脊髓損傷[2]。其中暴力創傷為下頸椎損傷的主要原因，下頸椎并發脊髓/神經損傷時，病死率和致殘率明顯增高[3]。在脊髓損傷中，完全損傷預后較差。對下頸椎損傷后及早進行手術處理，能夠防止脊髓的進一步損傷[4]。本研究收集本院骨外科收治的急性下頸椎損傷并發頸脊髓損傷患者98例的臨床資料，探討下頸椎損傷并發脊髓損傷手術治療的預后及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年10月本院骨外科收治的急性下頸椎損傷并發頸脊髓損傷患者98例，其中男78例，女20例；年齡 17～81歲，平均（40.2±10.2）歲；就診時間 2.8～498.0 h，平均（76.9±28.7）h，受傷到手術時間 9.0～782.0 h，平均（156.5±20.2）h。采用美國脊髓損傷協會（ASIA）評定法對脊髓損傷程度進行評級，完全損傷（A 級）40例，不完全損傷（B、C、D 級）58例，其中B級19例，C級25例，D級14例。按受傷時頸部受力大小分為高能量損傷和低能量損傷，其中高能量損傷76例，主要包括交通傷54例，高處墜落18例，重物砸傷4例；低能量損傷22例。按Allen分型對骨折/脫位分類，屈曲壓縮型36例，牽拉屈曲型20例，牽拉伸展型19例，壓縮伸展型13例，垂直壓縮型10例。椎管侵占率為 10%～70%，平均（54.6±13.1）%。63例傷后8 h內給予激素治療，98例院前用頸托圍領保護，28例術前行牽引。98例患者中伴強直性脊柱炎7例，其中B級4例，C級2例，D級1例；脊髓型頸椎病2例；發育性椎管狹窄33例，其中A級18例，B級5例，C級6例，D級4例。前路、后路和前?后聯合入路椎管減壓融合內固定術為該病主要的3種手術治療方式，單純前路手術53例，單純后路手術15例，前?后聯合入路手術30例。

1.2 方法 采用預約門診或電話復查的方法進行術后隨訪，根據術后1年隨訪脊髓功能恢復狀況，將患者分為恢復組和未恢復組。

1.3 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗。以患者年齡、性別、術前傷史、到診時間、損傷節段、椎管侵占率、合并傷、損傷能量、骨折/脫位類型、術前是否行牽引、傷后8 h內是否使用激素、入院前是否使用頸托圍領保護及手術方式等13項為因變量，對其進行單因素分析。將上述結果納入logistic回歸方程，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪結果分析 98例患者中恢復組61例，未恢復組 37例。隨訪時間 12～71個月，平均（25.8±13.9）個月。患者術后死亡9例，其中術后1年內死亡7例，2年內死亡2例；死亡原因包括呼吸衰竭（7例）、痰液阻塞窒息（1例）、肺部感染（1例）。并發癥：壓瘡4例，傷口積液2例，腰骶部壓瘡1例，枕部壓瘡1例，肺炎4例，下肢深靜脈血栓2例。末次隨訪時，ASIA分級：A級患者恢復9例，B級恢復16例，C級恢復22例，D級恢復14 例。見表 1。

2.2 相關性分析 對13項因變量進行單因素分析發現，就診時間、椎管侵占率、術前傷史、術前是否行顱骨牽引、入院前是否有頸托圍領保護、是否在傷后8 h內使用激素與脊髓功能恢復均具有相關性（P＜0.05）。logistic回歸分析結果顯示，就診時間、術前傷史、8 h內使用激素、椎管侵占率與脊髓功能恢復均具有明顯的相關性（P＜0.05）。見表 2、3。

進一步經交叉列聯表χ2檢驗分析結果顯示，就診時間（≤8 h或大于8 h）與術后脊髓功能的變化有顯著差異（P=0.005）；將術前傷史按照小于或等于3 d、＞3～7 d及大于7 d進行分組，3個時間段的脊髓功能預后存在差異（P=0.010）；傷后激素治療，≤8 h和大于8 h之間的脊髓功能預后存在差異（P=0.015）；將病例按椎管侵占率小于20%、20%～＜50%及大于或等于50%進行分組，三組的脊髓功能預后存在顯著差異（P=0.000）。見表 4。

表1 患者術前及末次隨訪時的ASIA分級

表2 logistic回歸篩選出的計量資料因素

表3 logistic回歸篩選出的計數資料因素

表4 到診時間、椎管侵占率、術前傷史及傷后激素治療的交叉列聯表χ2檢驗分析

3 討 論

脊髓受壓迫的時間是神經損傷的重要因素，脊髓受損后在數小時后就會發生神經細胞死亡，傷后1 h灰質中細胞改變較為明顯，傷后4 h白質細胞開始發生死亡[5]。傷后4 h神經細胞和神經膠質細胞發生凋亡，24 h達第1次高峰，7 d后達第2次高峰。研究表明，對脊髓不完全損傷者須在72 h之內進行，最好24 h內完成手術，且在有效時間內進行手術能夠降低病死率和縮短住院時間[6]。本研究發現，≤3、＞3～7、＞7 d，三組之間脊髓功能預后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

神經損傷嚴重程度由脊髓壓迫的程度所決定，急性損傷下脊髓壓迫達50%以上，脊髓功能無法完全康復[7]。有研究表明，脊髓壓迫變形達20.7%～23.5%時，脊髓傳導功能明顯降低[8]。本研究也發現，脊髓功能預后與椎管侵占率具有顯著相關性，表明椎管侵占率能夠在一定程度上判斷脊髓損傷的預后，椎管侵占率越高，脊髓壓迫程度越嚴重，脊髓功能越差。

隨著對脊髓損傷后病理變化的不斷研究，臨床上采用神經保護治療來減小繼發性損傷。受傷后及早進行正規治療，入院前脊髓損傷的風險就越小，傷后3 h內治療比3 h以后治療具有更好的效果[9]。有研究表明，受傷后8 h進行激素治療能夠產生較好的治療效果[10]。本研究發現，到診時間與術后脊髓功能的變化有顯著差異（P=0.05）；傷后激素治療，≤8 h和大于8 h之間脊髓功能預后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

手術入路方式也對脊髓損傷預后具有一定的影響，選擇合適的入路方式能夠最大限度地減輕壓力的方向。頸椎可通過前路、后路或前?后聯合入路進行減壓和固定。手術入路方式的選擇主要取決于脊髓是否能夠得到最大限度的減壓方向，生物力學實驗結果更傾向于從后路進行頸椎張力帶的重建，臨床結果則更傾向于選擇前路，因為前路的成功率更高；雙柱及以上損傷，則選擇前?后聯合入路。有臨床研究表明，前路手術無須改變體位，避免進一步對脊髓的損傷，能夠徹底解除椎間盤和椎體后緣的壓力，恢復頸間的生理高度和曲度，降低術后頸痛，減少出血量和縮短手術時間[11]。

綜上所述，高能量損傷是造成下頸椎脊髓損傷的主要原因，交通損傷占很大比例。完全損傷與不完全損傷比例均很高，但仍以不完全損傷為主。損傷后就診時間、椎管侵占率和傷后8 h內是否使用激素是影響脊髓損傷預后最主要的因素。因此，選擇快速有效的入院前救治、恰當的手術時機、合理的脊髓減壓和傷后8 h內激素治療能夠有效地改善下頸椎脊髓損傷的恢復。

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