經內鏡逆行胰膽管造影引導下放置金屬膽管支架聯合伽馬刀治療低位肝外膽管惡性梗阻臨床觀察

潘勝武，欒曉東，張 鑫，張 莉，王 昌，龐 洲

惡性梗阻性黃疸為消化系統常見疾病，多由膽道、胰腺及十二指腸等位置的惡性病變引發，部分在確診時已喪失手術時機，而姑息性治療手段療效相對較差、病死率高[1]。對于不能滿足手術指征的患者，經內鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP)膽管內支架置入術解除梗阻、改善肝功能是提高患者生存質量的常用姑息性治療手段[2]。體部伽馬刀是一種融立體定向和放射技術于一體的非手術治療方案，多用于癌癥中晚期，其優點是靶向性高，對周圍組織影響小[3]。本研究采用ERCP引導下放置金屬膽管支架解除膽管梗阻，并通過體部伽馬刀對癌癥病灶進行適當控制治療肝外膽管惡性梗阻，取得了良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取解放軍264醫院2013年6月—2015年1月收治的低位惡性梗阻性黃疸133例，男90例，女43例；年齡51～81(68.2±10.4)歲。病例納入標準：①由惡性腫瘤引發的占位性病變；②有梗阻性黃疸的癥狀和體征，且影像學檢查證實肝內膽管擴張、肝內外膽管梗阻；③血清與尿液膽紅素升高，尿膽原降低；④喪失手術時機或拒絕手術。病例排除標準：①良性病變導致的梗阻；②有相應惡性病變治療史；③合并有急性或化膿性膽管炎；④中高位肝外膽管惡性梗阻。按治療方法分為觀察組67例和對照組66例。觀察組男41例，女26例，年齡(68.5±10.2)歲，伴有膽管結石23例，病因：肝門部膽管癌17例，肝門部淋巴結轉移癌22例，胰腺癌和十二指腸乳頭癌各14例。對照組男49例，女17例；年齡(67.7±11.3)歲；伴膽管結石19例；病因：肝門部膽管癌21例，肝門部淋巴結轉移癌19例，胰腺癌11例，十二指腸乳頭癌15例。兩組年齡、性別、病因等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，且所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2治療方法 所有病例均經影像學檢查，包括B超、多螺旋CT、MRI及ERCP等，明確梗阻位置及病變范圍，并結合細胞病理學或組織病理學明確梗阻原因。在此基礎上，對照組行單純ERCP引導下金屬膽管支架置入術，觀察組在對照組的基礎上采用體部伽馬刀治療。

1.2.1ERCP引導下金屬膽管支架置入術：采用日本奧林巴斯公司生產的內鏡(型號JF-140R)與十二指腸鏡(型號TJF-240)，先行經乳頭膽管插管和膽管造影，了解病變部位、形態、范圍及其與周邊組織的關系。在內鏡與十二指腸引導下置入導絲，越過狹窄段，另一端接通引流范圍最廣的膽管內，必要時可采用球形擴張器進行擴張。具體病情選擇形態適宜的記憶鈦鎳合金膽管支架，沿導絲置入，以越過狹窄段20 mm最佳。

1.2.2體部伽馬刀治療：金屬膽管支架置入術后，黃疸輕微患者，于2周左右進行伽馬刀治療；黃疸嚴重者待引流通暢、黃疸消退后擇期行伽馬刀治療。采用OUR-QGD型立體定向體部伽馬射線治療系統，患者臥于立體定向體架，根據具體病情調整合適體位，以真空墊輔助固定。多螺旋CT掃描定位，核準N線值及患者體表X、Y、Z參數，進行三維立體重建后勾畫立體靶區，制定治療計劃，并標記出需要重點保護的組織，如十二指腸、腎臟、脊髓等。將獲得的數據輸入治療系統進行自動治療，劑量350～400 cGy/次，5次/周，共治療2周。

1.3觀察指標

1.3.1手術成功率：手術成功標準[4]：支架安置成功，且引流擴張膽管的25%以上，通暢性良好。

1.3.2引流效果：根據血清總膽紅素(TBIL)的降低幅度評價引流效果。滿意：1周內TBIL下降幅度>33%，2周內下降幅度>50%；基本滿意：TBIL明顯降低，但下降幅度低于以上標準；差：TBIL下降不明顯甚至上升。引流滿意率=(滿意+基本滿意)/總例數×100%。

1.3.3肝功能指標:分別于治療前1 d、治療后1周、3個月抽取空腹肘靜脈血，采用全自動生化分析儀和酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒測定血清TBIL、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)及堿性磷酸酶(ALP)水平。

1.3.4并發癥與生存曲線：治療后隨訪3個月～2年，記錄并發癥(急性胰腺炎、膽管炎、肝膿腫、支架移位、穿刺道出血、穿孔、膽汁漏等)發生情況，并繪制2年生存曲線。

1.3.5生存質量：分別于治療前及末次隨訪期由患者填寫歐洲癌癥治療研究組(European organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)制定的癌癥患者生存質量量表(QLQ-C30)[5]，每隔3個月評價1次，死亡或失訪者以末次評價為準。該量表共30個條目，前28項分別從功能領域和癥狀領域客觀評估生存質量，每個項目從無到嚴重分為4個等級，計分1、2、3、4分，總分112分，分數越高，生存質量越差。最后兩個項目是對自身健康狀態和生存質量的自我評價，分為7個等級，計分1～7分，1分表示非常差，7分表示非常好，總分14分，分數越高，生存質量越好。

2 結果

2.1兩組手術成功率比較 觀察組手術成功率97.0%，對照組95.5%。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組引流效果比較 觀察組引流滿意率91.0%，對照組68.2%。觀察組引流效果優于對照組(χ2=10.742，P<0.01)。見表1。典型內鏡和ERCP影像見圖1、2。

表1 兩組低位惡性梗阻性黃疸引流效果比較[例(%)]

注：對照組行單純ERCP引導下金屬膽管支架置入術，觀察組在對照組的基礎上采用體部伽馬刀治療；aP<0.05

圖1低位惡性梗阻性黃疸治療前后十二指腸鏡下圖像

A.腸鏡下十二指腸主乳頭；B.鏡下插管；C.導入金屬支架；D.撤管后金屬支架圖像

圖2低位惡性梗阻性黃疸治療前后經內鏡逆行胰膽管造影圖像

A.箭頭處為經內鏡逆行胰膽管造影下顯示梗阻；B.膽道穿刺孔；C.穿刺成功后影像；D.①、②、③箭頭分別為左肝管內支架、右肝管內支架及支架另一端

2.3肝功能指標比較 兩組治療前肝功能比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后1周和3個月TBIL、DBIL、ALT、AST及ALP水平均低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組低位惡性梗阻性黃疸治療前后血清肝功能指標比較

注：對照組行單純ERCP引導下金屬膽管支架置入術，觀察組在對照組的基礎上采用體部伽馬刀治療； TBIL為血清總膽紅素，DBI為直接膽紅素，ALT為丙氨酸轉氨酶，AST為天冬氨酸轉氨酶，ALP為堿性磷酸酶；與治療前比較，bP<0.01

2.4并發癥和生存率比較 觀察組并發癥7例(10.4%)，其中膽管感染3例，肝膿腫、支架移位、穿刺道出血、穿孔各1例；對照組并發癥9例(13.6%)，其中膽管感染4例，支架移位、穿孔各2例，穿刺道出血1例。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組2年生存率31.3%，對照組2年生存率16.7%；觀察組高于對照組(P<0.05)。兩組生存曲線見圖3。

圖3 兩組低位惡性梗阻性黃疸生存曲線

2.5生存質量 治療前，兩組QLQ-C30量表評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪時，觀察組QLQ-C30量表功能和癥狀領域總分低于對照組(P<0.01)，患者對自身健康和生命質量的主觀評價高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組低位惡性梗阻性黃疸治療前后患者生存質量量表評分比較分)

注：對照組行單純ERCP引導下金屬膽管支架置入術，觀察組在對照組基礎上采用體部伽馬刀治療；aP<0.05，bP<0.01

3 討論

惡性膽管梗阻是由肝內膽管癌、肝門部膽管癌、胰腺癌及十二指腸癌等惡性病變引發的占位性病變，符合手術適應證的，手術切除原發性腫瘤為該病唯一根治性手段。但多數患者確診時已失去手術機會，以姑息性治療為主，其中置入膽管支架使膽道引流恢復暢通是目前臨床常用方案[6-8]。陳保銀等[9]研究發現，對于低位梗阻經ERCP途徑支架置入術可取得理想療效，而對于高位梗阻經皮經肝膽管引流途徑更有優勢。本研究病例均為低位病變，以ERCP引導下放置金屬膽管支架為解除膽管梗阻的主要方案。其中對照組僅行支架置入術，觀察組在對照組的基礎上行伽馬刀治療，從臨床療效、肝功能改善程度、并發癥、生存率與生存質量等方面綜合分析ERCP引導下放置金屬膽管支架聯合伽馬刀治療低位肝外膽管惡性梗阻的應用價值。

以支架安置成功，且引流擴張膽管的25%以上，且通暢性良好為手術成功的標準，兩組手術成功率分別為97.0%和95.5%，導致手術失敗的主要原因是十二指腸位置病變，導致鏡下辨認困難，無法明確膽胰管開口、憩室旁或憩室內乳頭，這與其他報道結果基本一致[10-11]。本研究結果顯示，觀察組引流滿意率高于對照組，并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義，提示ERCP引導下放置金屬膽管支架聯合伽馬刀療法能夠在保障安全性的情況下獲得更高的臨床療效。這主要得益于體部伽馬刀的作用優勢，作為現代三維立體定向放射的一種，體部伽馬刀的靶向性極強，放射精度高，對靶區的照射總量遠遠高于常規放療，且對周圍健康組織的影響小。既往研究表明，體部伽馬刀治療對縮小瘤體和降低正常組織并發癥均有積極意義，能從根源上抑制病灶進展，利于更徹底的解除梗阻[12-13]。在并發癥方面，最常見的是膽管感染，這與國內外其他報道結果基本一致[14-15]。膽道梗阻是膽系感染高危因素之一[16-19]，手術刺激增加了膽管與外界病原菌的接觸機會，是該病治療后易發膽管感染的主要原因。此外，本研究中還發現個別肝膿腫、支架移位、穿刺道出血和穿孔病例，肝膿腫與肝損傷有關，而支架移位、穿刺道出血和穿孔可能受到手術操作技巧的影響，在進一步提高手術技能的基礎上，其發生率可能會得到進一步降低。

董桂云等[20]認為腫瘤細胞液化壞死的過程中會產生局部水腫，短期內應用體部伽馬刀可能給肝臟功能造成一定的負擔。本研究支持該觀點，故在支架置入術后進行伽馬刀治療，對于黃疸較重患者，待引流通暢、黃疸消退以后，擇期伽馬刀治療，以防引流不暢和水腫雙重壓力加重肝功能損傷。本研究結果顯示，治療后1周和3個月，觀察組TBIL、DBIL、ALT、AST及ALP水平均低于對照組，提示在改善肝功能方面，ERCP引導下放置金屬膽管支架聯合伽馬刀更有優勢，與王俊等[21]觀點一致。另外，觀察組2年生存率高于對照組，末次隨訪時，觀察組QLQ-C30量表功能和癥狀領域總分低于對照組，患者對自身健康和生命質量的主觀評價高于對照組。提示與單純金屬支架置入術相比，聯合體部伽馬刀治療更加利于改善患者生存率和生存質量。

綜上所述，ERCP引導下放置金屬膽管支架聯合伽馬刀治療低位肝外膽管惡性梗阻療效更好，可有效改善肝功能，對提高患者生存率和生存質量有積極意義。

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