氨溴索對心肺轉流術后肺功能及血氣分析的影響

齊 凱，熊漢鵬，劉小雄，謝 琰，熊國江，呂 偉，鄧海龍

近年來術后肺功能障礙仍然是心臟手術潛在危險并發癥之一[1-2]。心臟手術中麻醉、心肺轉流術和手術創傷等可抑制肺組織表面活性物質合成并增強氧化應激，從而誘導產生全身炎癥反應綜合征，進而導致肺功能障礙[3]。應用不停跳心臟手術代替心肺轉流術，或采用抗炎等藥物減輕術后肺功能障礙，是心臟手術中需要考慮的問題。氨溴索能促進肺組織表面活性物質合成，還能直接與細胞外氧自由基作用，減少炎性細胞釋放細胞因子、白三烯和組胺，并且能通過抑制磷脂酶A活性，調節過敏反應[4-5]。本研究給予心臟手術行心肺轉流術患者口服氨溴索治療，探討其對減輕心肺轉流術后肺功能障礙的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2016年1—12月就診于江西中醫藥大學附屬醫院行心肺轉流術50例，按治療方法分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組患者男14例，女11例；年齡16～64(37.8±11.9)歲；術中麻醉ASA分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級17例；手術類型：心臟瓣膜置換術16例，房間隔缺損修補術6例，冠狀動脈旁路移植術3例；心功能分級NYHAⅡ級11例，Ⅲ級14例。對照組患者男13例，女12例；年齡(38.8±11.5)歲；術中麻醉ASA分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級16例；手術類型：心臟瓣膜置換術17例，房間隔缺損修補術5例，冠狀動脈旁路移植術3例；心功能分級NYHAⅡ級12例，Ⅲ級13例。2組性別、年齡、麻醉ASA分級、手術類型等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。納入標準：①年齡<70歲；②無呼吸系統原發疾病；③肺部無創傷史，肺功能正常，無心腦血管疾病等。排除標準：①年齡>70歲；②有肺部基礎疾病；胸部創傷病史；左心室收縮功能不全者；③6個月內吸煙史者；④1個月內發生過心肌梗死者；⑤凝血功能障礙、肝腎功能不全者。

1.2心肺流轉及給藥方法

1.2.1麻醉及心肺轉流方法：所有病例均于術前30 min給予嗎啡(0.1 g/kg)鎮痛，芬太尼、依托咪酯及維庫溴銨誘導麻醉，丙泊酚、芬太尼聯合異氟醚維持麻醉。采用體循環機(Stockertsc，德國Jostra公司)和膜式氧合器(美國美敦力公司)進行心肺轉流，轉流期間活化凝血時間>480 s，直腸溫度控制29℃～33℃，灌流量維持2.2～2.8 L/(m2·min)。兩組均有1例術中發生低血壓，經積極對癥治療后，恢復至正常血壓范圍。

1.2.2氨溴索給藥方法:觀察組給予氨溴索口服液(揚州市三藥制藥有限公司，國藥準字：H20000281)60 mg，3/d，口服；術前及術后各用1周，共14 d。對照組未使用上述藥物。

1.3檢測指標 所有患者行心肺轉流術前及術后第7天分別行肺功能檢測(德國西門子300型呼吸機)，包括1秒用力呼氣容積(FEV1)和用力肺活量(FVC)。術前和術后第7天分別行血氣分析(德國Premier 3000型血氣分析儀)，包括二氧化碳分壓(PaCO2)和氧分壓(PaO2)。術前和術后第7天分別采用比色法檢測試劑盒(上海寶曼生物科技有限公司)檢測卵磷脂和鞘磷脂，計算兩者比值。觀察組使用氨溴索過程中藥物不良反應及兩組術后肺部并發癥包括肺部感染及呼吸窘迫綜合征情況等。

2 結果

2.1兩組術中風險因素比較 比較兩組患者手術過程中可能影響術后肺功能的風險因素，包括心肺轉流術持續時間，主動脈鉗閉時間，術中體溫以及冠狀動脈旁路移植數量。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組心肺轉流術術中情況比較

注：觀察組圍術期應用氨溴索，對照組不用藥物

2.2兩組肺功能情況比較 兩組術前FEV1和FVC比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組FEV1和FVC均較術前下降，但觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心肺轉流術前后肺功能情況比較

注：觀察組在圍手術期給予氨溴索，對照組不用藥物；與同組術前比較，aP<0.05；與對照組術后比較，cP<0.05

2.3兩組卵磷脂/鞘磷脂比值比較 兩組間手術前卵磷脂/鞘磷脂比值比較差異均無統計學意義χ2=1.652,P>0.05)；兩組術后第7天卵磷脂/鞘磷脂比值均較術前降低(P<0.05)，但觀察組與對照組比較差異無統計學意義(χ2=1.683,P>0.05)。見表3。

表3 兩組心肺轉流術卵磷脂/鞘磷脂比值比較(%)

注：觀察組在圍術期給予氨溴索，對照組不用藥物

2.4兩組血氣分析指標比較 兩組術前PaO2比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后PaO2均低于術前，但觀察組高于對照組(P<0.05)。兩組手術前、后PaCO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表4 兩組心肺轉流術血氣分析情況比較

注：觀察組在圍術期給予氨溴索，對照組不用藥物；與同組術前比較，aP<0.05；與對照組術后比較，cP<0.05

2.5兩組藥物不良反應及術后并發癥情況 觀察組在藥物使用過程及停藥后均未出現不良反應。觀察組出現肺部感染2例，對照組出現肺部感染3例，比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組均無呼吸窘迫綜合征發生。

3 討論

肺功能障礙是心臟手術常見的并發癥，其機制尚未完全闡明。目前認為可能與藥物治療、手術導致的疼痛、膈神經凍傷、呼吸肌減弱、胸壁結構破壞、肋骨擴張不協調以及左胸廓內動脈切開等因素有關[6-7]。手術過程中的麻醉以及對軟組織、神經和血管的直接損傷影響了肺泡表面活性劑的合成，進而導致了肺功能障礙。氨溴索是溴環乙烷的有效代謝產物，目前其對肺功能保護作用日益受到關注[8-9]。其在肺部作用主要包括通過促進肺泡表面活性物質的合成與釋放，防止肺泡萎縮和肺不張；通過促進肺泡纖毛上皮的再生和功能恢復，提高纖毛運動能力；恢復氣道黏膜的正常分泌，利于痰液的排出；降低呼吸道阻力；增加抗生素在肺組織中濃度，提高抗生素治療效果；同時能清除氧自由基，抗氧化，抑制炎性因子和細胞因子釋放等。有研究證實，在手術前3 d、手術當天和術后3～5 d給予胸部手術患者氨溴索能夠顯著降低術后肺不張的發生率，改善術后肺功能，縮短患者痊愈時間[10-13]。

FEV1指最大呼氣至肺總量后第1秒內的呼氣量，既是容量測定，也是1秒內的平均流速測定，是肺功能受損的主要指標；FVC是指最大通氣至TLC位后以最大用力、最快速度呼出的氣量，可以反映較大氣道的呼氣期阻力。因此FEV1和FVC可作為反映肺通氣功能減退程度的良好指標[14-16]。本研究結果顯示，兩組手術過程中心肺轉流術持續時間、主動脈鉗閉時間、術中體溫以及冠狀動脈旁路移植數量等方面比較差異無統計學意義。本研究結果顯示，兩組術前FEV1和FVC比較差異無統計學意義；術后兩組FEV1和FVC均較術前下降，且觀察組FEV1和FVC均高于對照組。提示氨溴索顯著改善了心肺轉流術后肺通氣功能。

動脈血氣分析主要用于判斷患者的缺氧狀況，二氧化碳潴留和酸堿代謝狀態[17]。本研究結果顯示，術前兩組PaO2比較差異無統計學意義，術后觀察組PaO2與對照組比較有顯著差異。提示缺氧狀況在術后有所加重，但與對照組相比，氨溴索能夠顯著改善患者缺氧狀態，與相關研究一致[18]。本研究結果顯示，兩組術前術后PaCO2在均未見顯著差異，可能與CO2相對于O2具有更大的彌散系數有關。

Ulas等[19]研究證實，體外循環能夠改變磷脂組成，使磷脂酰膽堿組分減少而磷脂酰肌醇組分增加，這一改變可以被圍手術期靜脈注射氨溴索抑制。卵磷脂/鞘磷脂比值被用于描述心肺轉流術后肺表面活性劑狀態[20]。本研究結果顯示：兩組手術前、后卵磷脂/鞘磷脂比值比較差異無統計學意義，兩組術后卵磷脂/鞘磷脂比值均較術前顯著降低。

綜上所述，在心臟手術行心肺轉流術圍手術期給予氨溴索治療可以顯著改善患者肺功能和缺氧狀態，同時具有較好的藥物安全性。

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