腹腔鏡Heller術+Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥的效果

周 成, 孫鵬飛, 臧書源, 徐立群

(江蘇省鹽城市第一人民醫院 普外科, 江蘇 鹽城, 224005)

賁門失弛緩癥是一種原發性食管運動性障礙疾病，以食管下括約肌松弛性障礙為主要特征[1], 臨床多以食物反流、夜間嗆咳、胸骨后疼痛以及吞咽困難等為主要癥狀，少數嚴重患者可出現體質量下降。針對賁門失弛緩癥患者，目前主要的治療方法有球囊擴張法治療、藥物治療、肉毒桿菌毒素法治療以及手術治療。腹腔鏡下Heller肌切開術是目前公認的最有效的治療方法[2]。本研究對本院11例賁門失弛緩癥患者行腹腔鏡Heller術+Dor胃底折疊術治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2017年4月本院11例賁門失弛緩癥患者，其中男7例，女4例; 年齡24～71歲，平均年齡43.7歲; 依據患者病史、臨床表現、上消化道造影檢查結果確診本病，胃鏡檢查排除癌變患者，所有患者均無腹部外科手術史。11例患者中有1例曾行食管支架植入術，效果差，患者反應較重，術后1月再次取出; 1例患者術前曾行肉毒桿菌毒素注射治療。此外，術中聯合行腹腔鏡膽囊切除術1例，因有慢性闌尾炎反復發作史, 1例患者合并行闌尾切除術。

1.2 手術方法

入選患者均給予氣管插管全身麻醉處理，全麻成功后，進行常規消毒等操作。取患者臍上緣1 cm戳孔置入12 mm穿刺鞘管并建立氣腹，置入腹腔鏡后直視條件下分別于患者劍突下切開5 mm皮膚，右鎖骨與左鎖骨中線肋緣下依次切開5 mm與10 mm皮膚，左腋前線肋緣下2 cm處切開5 mm皮膚，依次置入1個10 mm與3個5 mm的穿刺鞘管。患者取“大”字，頭高腳低、左側稍高體位。助手于右鎖骨中線套管置入彈簧鉗，輕輕向右上方挑起肝左葉，暴露術區; 術者站于患者兩腿之間，將左鎖骨中線套管處做主操作孔，置入針持、電鉤、超聲刀等器械，分別在劍突下套管處、左腋前線套管置入左手輔助器械、助手協作器械。超聲刀游離肝胃韌帶，顯露出右側膈肌腳，打開食管下段前膈食管筋膜，游離賁門及胃底組織，切斷賁門前靜脈，胃鏡輔助下探查食管下段具體狹窄長度，然后縱向切開食管前壁外膜以及肌層。切開患者胃底賁門處狹窄肌環能見到黏膜膨出，電鉤縱行切開賁門下1～2 cm及食管下段4～6 cm, 切開總長度約6～8 cm, 使食管下段及胃底黏膜充分膨起呈“魚口狀”。胃鏡協助探查食管肌層切開是否充分及食管黏膜有無破損，如有則用4-0可吸收線及時縫合修補。然后將胃壁與左側膈肌腳與切開食管肌層處固3～4針后，將胃底部從食管前方牽向右側，并與切開的食管肌層以及右膈肌腳縫合3～4針，使得食管前壁黏膜膨出部被覆蓋。最后胃鏡檢查胃底折疊是否合適，于食管折疊處的旁留置引流管一根，查無出血后手術結束。

所有統計學計算均通過SPSS 18.0完成,P<0.05為差異有統計學意義。以門診復查或電話方式進行隨訪，了解患者術后吞咽困難及反流情況。隨訪時間3～35個月。

2 結 果

11例賁門失弛緩癥者均順利完成手術，無中轉開腹病例。手術時間85～138 min, 平均95 min; 術中出血量25～100 mL, 平均47 mL; 術后住院時間5～11 d, 平均7 d; 腹腔引流管放置3～4 d后拔除; 術后患者恢復順利，術前癥狀明顯緩解。1例患者術中誤將食管黏膜切破，胃鏡發現后行腔鏡下修補術，該患者留置胃管時間稍長，進食推遲，未出現消化道漏等并發癥，患者順利康復出院。

術后隨訪3～35月, 1例患者術后半年再次出現輕度反流癥狀，間斷服藥癥狀緩解。1例患者術后出現輕度吞咽困難，經內鏡下球囊擴張治療后，吞咽困難癥狀明顯好轉。其余患者均無復發，進食良好。

3 討 論

賁門失弛緩癥是一種原發性食管功能障礙性疾病，其發病機制尚未完全明確。針對其治療方法有多種，包括藥物治療(包括作用于LES的鈣離子拮抗劑和硝酸鹽類藥物)、內鏡治療(包括內鏡下肉毒桿菌毒素注射、氣囊擴張術、金屬支架植入術、環形肌切開術)，以及手術治療[3-5]。口服藥物對降低肌張力作用有限且短暫，僅適用于緩解早期輕癥患者的臨床癥狀。內鏡下肉毒桿菌毒素注射短期內可改善癥狀，但對改善食管的排空無效，且復發率高。內鏡下氣囊擴張術同樣面臨治療效果短暫、遠期療效差、復發率高等缺點。經口內鏡下食管肌層切開術是一種內鏡微創新技術，但操作難度較大，食管穿孔發生率高，長期療效有待進一步研究。Heller最初于1913年提出通過切開食管賁門部黏膜外肌層達到緩解患者臨床癥狀，療效顯著，且當今Heller術仍是賁門失弛緩癥最有效的治療標準術式。傳統Heller術包括經胸或者經腹開放手術，開放手術可在直視下直接用手操作完成工作，但手術創傷較大，術后并發癥較多，患者恢復較慢。隨著腔鏡技術的發展，胸腔鏡下和腹腔鏡下行Heller肌切開術逐漸為國內外學者所接受[6-7]。與胸腔鏡相比，腹腔鏡下Heller術手術時間更短，術后吞咽困難緩解率高，住院時間更短; 術后胃食管反流的比例明顯低于胸腔鏡手術[8]。同時腹腔鏡手術麻醉相對簡單，對心肺功能影響小，能更好地處理賁門部肌層，及時行抗反流手術，因此腹腔鏡手術更為廣大學者所青睞。作者也認為腹腔鏡下Heller括約肌切開術是治療賁門失弛緩癥效果最好的方法，且本次研究中的11例患者均在腹腔鏡下獨立完成，無中轉開腹病例，取得良好的效果。

腹腔鏡下Heller術能否成功取決于食管下段與賁門括約肌切開合適的長度以及深度。若切開的深度、長度不夠，則會使得吞咽困難的癥狀繼續存在; 若切開的過深或者過長，則會損壞患者自身抗反流屏障，導致食管反流加重。Zaninotto等[9]認為切開長度不足是引發術后吞咽困難、復發最為重要的因素。腹腔鏡下Heller術食管下段括約肌的切開深度以環肌層以及食管縱肌層充分完全打開后食管黏膜外露膨出作為切開深度的標準[10]。目前一致認為食管切開的長度應以4～6 cm為宜，否則將影響患者食管正常蠕動。胃底肌層切開應保持1.5 cm左右，以小于2 cm為宜，目的是保存機體自身具備的抗反流屏障，總長度維持在6～8 cm最為適宜。Jara等[11]研究發現，若胃底肌層切開超過2 cm, 則術后反流發生率明顯提高。作者體會是: 先顯露食管下段，配合胃鏡尋找狹窄段，于狹窄段上方約1.0 cm處，用分離鉗聯合電鉤分離食管縱行肌，達食管黏膜層，使食管黏膜裸露，沿該突破口上下縱行鈍性分離1.5～2.0 cm, 再次確認食管黏膜層后，用電鉤逐步向下分離狹窄段，使食管黏膜層逐步外露膨出，直至賁門下1.0～1.5 cm。術中應該耐心仔細地剝離切開黏膜表面所有的肌纖維，確保手術成功，降低復發率。術中操作應小心仔細，黏膜下出血可用紗布壓迫止血，切忌電凝，避免損傷黏膜，術中應注意保護前壁迷走神經。本組有1例患者因術前注射肉毒桿菌毒素，使得食管下段肌層和黏膜層發生緊密的粘連情況，而將兩者分離較為困難，同時擔心手術過程中損傷黏膜，肌層不能充分地打開，引起患者術后出現輕度吞咽困難，經內鏡下球囊擴張治療后，吞咽困難癥狀明顯好轉。

賁門失弛緩癥行Heller術后是否需加抗反流手術在國際上尚無定論。Dughera[12]認為加做抗反流手術會增加術后吞咽困難的發生率, DanieI等研究認為，折疊對手術預后無明顯影響, Patti研究則認為折疊反而會加重反流。但絕大多數學者[13-14]一致認為行抗反流手術可以明顯降低術后胃食管反流發生率。Campos[15]研究發現, Heller術后行抗反流術可使胃食管反流癥狀的發生率由最初的31.5%降低至8.8%。由于行食管下括約肌切開時膈食管韌帶被破壞，使得患者自身抗胃反流屏障受到損傷，從而使得患者術后易患胃食管反流性疾病。因此，作者也非常認可Heller術后需常規加做抗反流手術。

臨床常用的抗反流術主要包括Dor術(180°向前折疊)、Toupet術(270°向后折疊)、Nissen術(360°折疊)等。Rebecchi等[16]認為Dor術相較于其他術式，為Heller術后最好的術式。Nissen折疊術可明顯緩解術后反流癥狀，但術后賁門部阻力增大，吞咽困難等發生率較高，且需要切斷胃短血管，手術難度大，而Dor術或Toupet術則無需切斷胃短血管，操作簡單，因此Nissen術不易作為首選。Dor術優于Toupet術，因Dor術是將胃底向右180°翻轉到食管前方與食管側壁及左、右膈肌腳縫合，無需廣泛游離胃底，對賁門結構破壞小; 同時前折疊可利用胃底覆蓋膨出的食管黏膜，防止食管瘺的發生。因此Dor術在臨床中應用最廣泛。本研究中11例患者均行Dor前部分胃底折疊術。作者的體會是行Dor胃底折疊時需嚴格把握好松緊度，若折疊過緊或者過松，分別可能導致患者吞咽困難或者起不到抗反流作用。

本組患者術中均聯合使用胃鏡檢查，以確保手術的準確性和安全性。術中應用胃鏡檢查有如下優勢: ① 確定食管下段狹窄部位，明確肌層切開范圍; ② 判斷狹窄處肌層切開是否充分，從而保證手術的治療效果; ③ 探明患者食管黏膜詳細的破損程度并及時準確的進行修補; ④ 查看手術胃底折疊程度是否合適，若折疊術后胃鏡難以穿過胃腔，則可調整到合適的松緊度予重新縫合。本研究中有1例患者因術前曾行內鏡支架置入術，食管周圍炎較為嚴重，給予狹窄段肌層切開操作時誤將患者的食管黏膜切破，術中胃鏡發現后立即采用4-0可吸收線給予修補縫合，未引發消化道漏等不良癥狀，患者康復出院。因此，針對賁門失弛緩癥手術治療過程中聯合胃鏡具有良好的治療效果，具有臨床應用價值。

綜上所述，腹腔鏡Heller術+Dor胃底折疊術治療賁門失弛緩癥安全性高，具有療效顯著、并發癥較少、恢復較快的優點，術中結合胃鏡檢查可使手術更加安全，效果更加顯著，是賁門失弛緩癥的首選治療方法，值得在臨床上推廣。

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