高齡髖部骨折病人關節置換療效分析

髖部骨折是老年人常見的骨折之一,隨著人口的老齡化,其發病率呈逐年上升的趨勢。其中股骨頸骨折是老年人最常見的骨折。由于高齡老年病人多伴有骨質疏松和其他內科疾病,保守治療易發生肺炎、壓瘡、尿路感染、靜脈血栓等并發癥。因此,對于高齡老年病人,髖部骨折發生后更需積極有效地治療,縮短臥床時間,減少并發癥的發生,盡快恢復術前活動水平,提高生活質量。廣西醫科大學第九附屬醫院于2010～2015年收治42例85歲以上高齡髖部骨折行髖關節置換的病人，療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例,其中男16例,女26例,年齡85～107歲,平均(88.9±3.3)歲;股骨粗隆骨折14例,股骨頸骨折28例;27例合并心腦血管并發癥,2例合并糖尿病,1例合并低蛋白血癥,術前血紅蛋白(HB)為65～148 g/L,平均(104.4±20.2)g/L,其中8例低于85 g/L,術前白蛋白為24.7～44.3 g/L。

1.2 術前準備 入院后患肢皮牽引或支具制動,對所有病人進行全面檢查,包括拍攝雙髖正位片、心電圖、心臟彩超及肺功能測定等,積極治療基礎性疾病,及時糾正貧血及低蛋白血癥,對心、肺等重要臟器進行全面評估,改善病人心、肺功能及營養狀態,以提高手術的耐受能力,達到手術基本要求。手術基本要求:心率<90次/min、血氧飽和度>95%、白蛋白>30 g/L、HB>90 g/L、血糖<10.0 mmol/L,爭取在入院5 d內完成手術,術前常規備血。

1.3 手術方法 椎管內麻醉或氣管插管全身麻醉。病人取側臥位,患側在上,髖關節后外側切口,切口長約10～15 cm,依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜,分離臀大肌纖維,暴露臀中肌、后旋肌群,于大粗隆止點處切斷外旋肌群,暴露關節囊并切開,以擺鋸于小粗隆上方1 cm處截骨,小心移去股骨頭。注意保護關節囊,移去股骨頭,直接試模。內旋髖關節,常規開槽、擴髓,按第3代骨水泥技術要求沖洗髓腔、注入骨水泥并插入假體,維持前傾15°,清除多余骨水泥,待骨水泥變硬后,復位,測試假體松緊,根據松緊度用不同型號球頭調整,見假體長短合適,髖關節活動良好,屈曲90°無明顯脫位傾向,髖關節外展、外旋活動良好,雙下肢等長,C臂機透視見假體位置佳,沖洗,徹底止血,放置引流,修補關節囊后逐層縫合關閉切口。

1.4 術后處理 術后患肢置于外展30°,中立位。心電監護,監測生命體征,常規應用抗生素預防感染,使用抗菌藥物2～3 d預防感染,常規抗凝、止痛治療。尤其注重支持治療,補充足夠血漿蛋白和足夠能量。術后當天開始行踝關節屈伸功能鍛煉及大腿部肌肉等長收縮等主動功能鍛煉,術后第1 天行患側髖膝關節主被動功能鍛煉,間斷半坐位,鼓勵病人進行有效咳嗽及深呼吸鍛煉,協助翻身,術后第2天復查血常規、生化等檢查,糾正水電解質紊亂、低蛋白、貧血等。術后第2天至1周開始協助病人做助行器輔助下床功能鍛煉。

1.5 隨訪 記錄病人的手術時間、失血量(術中失血、術后第1天引流量)、輸血量、圍術期并發癥、術后功能情況等。術后1、3、6、12個月各隨訪1次,以后每年隨訪1次。

2 結果

手術時間為45～120 min,平均(68.8±16.9)min,術前天數為1～26 d,平均(4.5±4.3)d,住院天數為6～48 d,平均住院(20.6±8.9)d;均采用半髖關節置換術,術中出血為100～500 ml,平均(227.9±114.7)ml;術后第1天傷口引流量為50～500 ml,平均(262.6±132.6) ml;33例輸血,9例未輸血,輸血病例的輸血量為150～1000 ml,平均(503.0±245.6)ml;術后HB為75～127 g/L,平均(99.9±13.5)g/L;2例并發傷口淺表感染,抗炎換藥治療后愈合。5例圍手術期內死亡，其他37例獲得隨訪,獲得隨訪的病例中2例因其他疾病1年內死亡,1例出現髖部疼痛,其他34例術后1年以上隨訪時生活自理,功能滿意,未出現人工關節脫位、松動。

3 討論

髖部骨折多發生于高齡病人,據報道約80%的股骨頸骨折與骨質疏松有關[1],約88%股骨粗隆間骨折與骨質疏松有關[2]。股骨頸骨折是老年人最常見的骨折,需要及時并恰當的處理[3]。本組病例股骨頸骨折占66.7%,股骨粗隆骨折占33.3%。高齡病人常伴多種內科疾病,機體耐受力差,且由于骨質疏松等疾病的共同發展會削弱骨骼的結構[4],往往輕微外傷即可造成骨折,屬于低能量性損傷[5]。該類病人極易并發墜積性肺炎、泌尿系統感染、褥瘡及深靜脈血栓等嚴重并發癥,死亡率高。Deakin等[6]研究表明, 高齡病人髖部骨折后1年的病死率高達33%, 其中超過50%永遠致殘。因此,積極治療高齡髖關節骨折病人具有重要臨床意義。

對于髖部骨折,過去多以保守治療為主,但保守治療可出現骨折不愈合及股骨頭缺血壞死等相關問題,且長時間的臥床易誘發多種內科疾病及嚴重并發癥,成為髖部骨折后死亡最重要的因素之一。有報道高齡髖部骨折病人的死亡率高達34%,而手術治療的死亡率為17.5%。近些年隨著醫療技術發展,老年病人手術的安全系數隨之升高,手術適應證逐漸放寬。若無心、肺、腎和腦等失代償性病變,均可進行手術。Ossendorf等[7]認為髖關節置換術是老年人髖部骨折的首選治療方式。本組圍手術期死亡率是11.9%，低于文獻報道。本組1例(2.7%)遠期并發癥為髖部疼痛,考慮與該病人術后活動頻繁,髖關節負重明顯增大相關。這與Moon等[8]在前瞻性研究中的結果相符,他指出半髖關節置換病人髖臼軟骨的平均磨損速率為每年0.23 mm的厚度和每年114 mm3的體積,活躍的病人髖臼軟骨磨損更為嚴重，而髖臼磨損最直接的表現即為疼痛。

手術時機選擇上,Kenzora等[9]認為傷后2～5 d為最佳手術時間, 因為傷者需要1～2 d來穩定骨折引起的相關機體變化。本組病例均在傷后3 d后手術,因為傷后3 d內為軟組織腫脹高峰期,且高齡病人由于機體應變能力和代償能力差,需在一定時間內適應創傷的全身變化和代償,即使無手術禁忌證,50%以上病人也會出現精神、飲食、語言等反應能力下降,甚至誘發其他基礎疾病。所以要積極做好術前準備,正確評估手術創傷承受能力。

與非骨水泥型固定相比,使用骨水泥的填充可使假體固定快且牢固,減少術中周圍骨折,提高經濟效益比[10]。填充骨水泥后假體不易松動脫出,為人工假體柄與股骨近端提供強有力的初始穩定性,對伴有骨質疏松病人尤為適用。但高齡病人耐受性差,使用骨水泥相對容易引起骨水泥植入綜合征,表現為缺氧、血壓下降,甚至心臟驟停[11]。因此,注入骨水泥時,術者、麻醉師及巡回護士要緊密溝通配合,觀察生命體征變化,及時處理,防止一過性的骨水泥反應綜合征導致嚴重臨床后果。據報道，約20%病人在骨水泥填充時出現輕微的心血管反應,而僅有1%的病人出現嚴重的心血管事件[12]。本組病例中,在骨水泥植入時無心血管意外發生。

半髖置換是高齡病人較好的選擇,相對全髖置換術,半髖置換有創傷少、出血少、時間短等優點[3]。同時,高齡病人大多存在骨質疏松,股骨矩及股骨干的骨內壁呈現骨質疏松表現,股骨密度及質量也明顯下降,甚至有骨缺損。因此,本組大部分病例選擇長柄假體,我們認為長柄假體相對其他假體抗旋轉、抗下沉能力更強,更適合于高齡髖部骨折病人。本組病例隨訪中無脫位及假體松動。

Geerts等[13]研究指出,血栓形成在髖關節置換術后發生率高達45%～57%,其中包括無癥狀性的深靜脈血栓。靜脈血栓形成起病隱匿,術中和術后早期多見,約80%無明顯臨床癥狀,尤其是發生在下肢遠端者[14]。為減少深靜脈血栓發生,主要應注意術后密切監測生命體征變化,定期復查凝血功能,術后常規抗凝,保持引流通暢。術后早期活動,如肌肉等長收縮,踝泵運動及髖膝關節的被動活動。通過藥物預防和早期活動可有效預防后期深靜脈血栓形成的發生,發生率可降為2%～ 24%[15]。本組病例術后無血管栓塞形成,考慮與術后早期功能鍛煉及抗凝藥物的使用有關。

綜上所述,對高齡髖部骨折的治療,針對骨折設計合理外科手術,結合病人存在的合并癥,采用個性化整體治療方案,圍手術期充分準備,可以減少圍手術期死亡率及相關并發癥,獲得滿意的臨床療效。

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