術前股神經阻滯對老年髖部骨折病人術后急性疼痛和阿片類藥物使用的影響

髖部骨折是老年人常見的骨科損傷,通常需要進行手術治療。由于老年病人機體各臟器儲備功能不足,骨折及手術引起的應激反應引起機體代謝,內分泌和炎癥發生一系列的病理生理改變,容易導致各種術后并發癥的發生如切口感染、肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓和心腦血管意外等[1]。有研究表明,術后疼痛如果不能有效及時的控制,急性疼痛可發展為慢性疼痛[2]。應用傳統的阿片類藥物對老年髖部骨折病人進行圍手術期鎮痛,易導致呼吸抑制等并發癥的發生[3]。因此,以減少老年髖骨骨折病人圍手術期并發癥為目的的有效鎮痛,成為亟需解決的重要問題。有研究表明,股神經阻滯能有效減輕髖部骨折引起的疼痛,且操作簡單,不良反應少[4]。本研究擬評價股神經阻滯對于老年髖部骨折病人的術后鎮痛效果、不良反應和安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月至2016年12月我院收治的186例髖部骨折病人。年齡65～84歲,平均(73.7±9.1)歲。將病人隨機平均分為2組,股神經阻滯組(研究組)和對照組,每組93例。2組研究對象在年齡、性別等方面差異無統計學意義(P>0.05),試驗數據具有可比性。本研究得到醫院倫理委員的批準,得到所有病人及其家屬的同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準:所有病人均為單純髖部骨折,病人初診或者轉診至我院并在我院行手術治療,無嚴重心、肺、肝、腎病史,無芬太尼等阿片類藥物過敏史,凝血功能正常,無長期鎮痛鎮靜或精神類藥物使用史,髖部手術部位無皮膚感染。

1.2.2 排除標準:對精神類、鎮痛鎮靜類藥物過敏,手術部位或者注射部位感染,長期服用鎮痛鎮靜或精神類藥物,嚴重心、肺、肝、腎疾病,孕婦,病人或家屬不能配合,凝血功能障礙,既往患側腹股溝區手術史。

1.3 鎮痛方法 2組病人常規術前準備(禁食禁水,術前30 min苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg,肌注),進入手術室后,對病人常規監測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖,建立靜脈通道。誘導麻醉及腰硬聯合麻醉后,開始手術,所有病人手術操作和連續注射裝置的安放均由同一團隊完成。對照組常規完成麻醉和手術,研究組病人麻醉后先在超聲引導下行連續股神經阻滯,然后完成手術。病人取仰臥位,患肢外展且外旋約150°。觸及病人患側腹股溝韌帶中點下方約2 cm的股動脈搏動,采用超聲儀的高頻線陣探頭(5～12 MHz)在此處外側約1 cm處進行掃描,待清晰的顯示出股靜脈、股動脈和股神經橫斷面超聲圖像,并確定三者由內向外排列后,沿著股神經縱向約45°,由遠端向頭端與皮膚成45°進針(沿超聲束掃描平面),進針至一定深度(約到股神經周圍時),回抽針,確定無血后注入0.2%的羅哌卡因5 ml并置管。術后根據病人疼痛情況和需求給予芬太尼鎮痛。

1.4 觀察指標 (1)2組病人分別在術后1 h、6 h、12 h、24 h和72 h的視覺模擬評分法(VAS)評分;(2)術后惡心嘔吐、低血壓、頭暈頭痛、傷口感染、心動過緩等不良反應;(3)病人首次使用鎮痛藥物的時間以及2組病人術后使用鎮痛藥物的劑量;(4)病人對術后鎮痛的效果滿意度評分[5]:完全無痛為1分;偶爾輕度疼痛為2分;持續性輕度疼痛為3分;持續性中度疼痛為4分;持續性重度疼痛,鎮痛無效為5分;1～2分表示鎮痛效果滿意。

2 結果

2.1 2組病人一般情況比較 2組病人年齡、性別構成、體質量指數(BMI)、基礎疾病、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、術中出血量、麻醉和手術時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較(n=93)

2.2 2組術后不同時間點的VAS評分比較 2組病人VAS評分均在術后6 h最高。研究組病人術后1 h和術后6 h的VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后不同時間點的VAS評分比較分,n=93)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.3 2組術后不同時間段內阿片類藥物用量比較 研究組病人術后0～24 h,24～48 h和48～72 h舒芬太尼的平均用量均較對照組少,其中,術后0～24 h的平均用量差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后不同時間段內舒芬太尼用量比較

注:與對照組比較,*P<0.05

2.4 2組不良反應發生情況 2組病人術后不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術后不良反應發生情況比較(n,%,n=93)

2.5 2組術后鎮痛滿意度情況比較 術后0～24 h,研究組病人術后鎮痛滿意度明顯高于對照組(P<0.05),2組病人在其他時間段鎮痛滿意度差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組術后鎮痛滿意度比較(n,%,n=93)

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

髖部骨折是老年人的常見骨折之一,隨著我國人口結構的老齡化,髖部骨折在老年人中的發病率顯著升高[6]。由于老年病人各器官系統功能的下降,早期下床活動困難,術后恢復緩慢等因素,易導致各種術后并發癥的發生,使得老年病人生活質量下降,并發心血管風險,甚至增加死亡風險。據報道,老年髖部骨折病人術后鎮痛的有效率遠低于其他手術病人[7]。術后疼痛導致的并發癥發生概率增加,尤其是低氧血癥、應激反應和呼吸抑制等[8]。因此,合理地選擇圍手術期的鎮痛方式對于老年髖部骨折病人非常必要。

阿片類藥物是目前圍手術期的常規鎮痛方式,但由于阿片類藥物的呼吸抑制和成癮性等不良反應[9],容易對老年病人產生不利影響。有研究表明腰叢神經阻滯鎮痛效果較好,但是在操作時需要側臥位搬動病人,會給病人造成較大的痛苦[10]。此外,連續硬膜外鎮痛不利于循環系統,并發癥較多,故近年來國內外均推薦術后聯合鎮痛方式[11]。股神經阻滯操作方便、不良反應少、給病人帶來的痛苦小[12]。

本研究結果表明,術前股神經阻滯能顯著減少老年髖部骨折術后早期疼痛,尤其是術后1 h和術后6 h。術后早期疼痛的緩解有利于病人安睡以及胃腸道功能的恢復,繼而能提早進食,減少病人輔助腸外營養的使用量,一方面促進病人恢復,另一方面減少病人住院費用。研究組病人在術后0～24 h對術后鎮痛滿意度明顯高于對照組,而2組在術后24 h以后對于術后鎮痛的滿意度的比較無明顯差異。

我們的研究結果顯示,研究組病人術后0～24 h舒芬太尼的平均用量較對照組減少17 μg,雖然研究組病人在術后24～48 h和術后48～72 h舒芬太尼的平均用量均較對照組少,但是差異無統計學意義,說明術前股神經阻滯能減少老年髖部骨折病人術后早期阿片類藥物的用量,但并不能減少后期阿片類藥物的用量。

本研究結果表明,研究組和對照組術后并發癥的比較差異無統計學意義,提示術前股神經阻滯的輔助鎮痛方法對于老年髖部骨折病人安全可行。劉雪冰等[13]的研究亦表明股神經阻滯的鎮痛方法對于老年病人是安全的。而顏政[14]的觀點則認為股神經阻滯能有效減少老年病人阿片類藥物引起的不良反應。

術前股神經阻滯在術前應及時向病人宣教,防止泵管折斷、堵塞和脫落,對于局部阻滯并發癥,比如肢體感覺麻木,活動障礙等應注意觀察。特別對于老年病人,深部血栓形成是嚴重并發癥,臨床上可應用抗凝劑預防,防止血腫血栓形成。老年人應特別注意血糖、血壓的觀察。綜上所述,術前股神經阻滯可有效減少老年髖部骨折術后阿片類藥物的使用劑量,增強鎮痛效果,安全可行。

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[14] 顏政.股神經阻滯聯合塞來昔布在老年髖部骨折病人術后鎮痛中的效果觀察[J].中國老年學雜志,2013,4(33):1688-1689.