頭體同步立體定向放射治療老年非小細胞肺癌伴腦轉移療效分析

肺癌是發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一,肺癌病人若再發生腦轉移,自然平均生存時間僅1～2月[1]。目前隨著靶向藥物的臨床普及,使肺癌合并基因突變的病人生存期延長,生活質量改善[2]。靶向藥物尤其對于不能耐受手術及化療的老年晚期肺癌合并基因突變的病人極為適用。但在國內,內皮生長因子受體(EGFR)突變及EML4-ALK融合基因分別約占非小細胞肺癌(NSCLC)病人的41%[3]和8.65%[4],這意味著約一半的病人,均無法從靶向治療中獲益。對于基礎疾病較多的老年肺癌伴腦轉移病人來說,其心肺功能、免疫力等較年輕人均不同程度下降,因此常常拒絕手術、化療,如再未行靶向治療,則預后十分差。對于上述病人,放射治療作為一種有效的局部治療手段,有著局部控制率高、不良反應小、老年病人可耐受等獨特優勢。本文分析了老年NSCLC伴腦轉移病人行頭、體同步立體定向放射治療后的局部病灶控制情況及不良反應,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象和分組 選取我院伽瑪刀科、放療科2014年1月至2017年6月收治的老年NSCLC伴腦轉移的病人各30例。伽瑪刀科病人行頭、體同步立體定向放射治療(觀察組);放療科病人作為對照組，行頭、體同步三維適形放療(3 dimensional conformal radiationtherapy, 3D-CRT)。觀察組男16例,女14例,年齡65～89歲,平均(75.0±6.5)歲;對照組男18例,女12例,年齡65～84歲,平均(72.7±5.5)歲;2組病人肺部原發灶均經病理證實為NSCLC,顱內轉移診斷主要通過病人的肺癌病史及影像學檢查。2組一般情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病人的一般情況比較(n,%,n=30)

1.2 納入標準和排除標準 納入標準:(1)年齡>65歲;(2)拒絕手術、化療的病人;(3)未行基因檢測的病人;(4)行基因檢測，但基因未突變的病人;(5)生存期>3個月。排除標準:(1)合并其他惡性腫瘤者;(2)顱內轉移灶直徑>3 cm,伴腦中線偏移者;(3)依從性較差,拒絕隨訪者。

1.3 設備 觀察組設備使用深圳奧沃公司生產的0UR-QGD型體部伽瑪刀,OUR-XGD型旋頭部伽瑪刀。對照組設備使用美國Varian直線加速器。

1.4 治療方法

1.4.1 頭部治療:(1)安裝定位框架;(2)行增強MRI 掃描,然后將圖像傳輸至治療計劃系統;(3)勾劃腫瘤靶區及需要保護的重要器官(如眼球、視神經等);(4)制定放療計劃。

1.4.2 體部治療:(1)CT引導下定位,負壓袋體位固定,(2)增強CT掃描,確定體部定位坐標;(3)CT圖像資料通過傳輸到治療計劃系統,勾劃腫瘤靶區。(4)制定放療計劃。

1.5 觀察指標 (1)療效:放射治療后每3個月參照實體瘤治療療效評估RECIST 1.1標準進行療效評價,完全緩解(CR):所有靶病灶全部消失;部分緩解(PR):靶病灶最大長徑總和減少30%或以上;病灶穩定(SD):病灶變化介于PR和PD之間;病灶進展 (PD):靶病灶最長徑總和增加20%以上或出現新的病灶;局部控制率以(CR+PR+SD)/n計算,有效率以(CR+PR)/n計算。(2)不良反應:參照美國腫瘤放射治療協會RTOG放射損傷分級標準。

2 結果

2.1 局部控制率

2.1.1 2組病人體部病灶治療后局部控制情況:治療后每3個月行胸腹部增強CT、頭顱增強MRI檢查。體部立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)靶區153個,累計治療72人次。體部3D-CRT靶區139個,累計治療83人次。觀察組局部控制率和有效率均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組體部病灶治療后局部控制情況比較(n,%)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.1.2 2組病人腦轉移灶治療后局部控制情況:頭部立體定向放射外科治療(SRS)靶區152個,累計治療48人次。頭部3D-CRT靶區146個,累計治療62人次。觀察組局部控制率、有效率均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦轉移灶治療后局部控制情況比較(n,%)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.2 不良反應 部分病人治療前就有神經系統癥狀及陽性體征,治療后其癥狀會不同程度改善或者加重,本次分析只把治療后癥狀加重或者治療后新發癥狀列為本次研究的不良反應。治療后消化道反應、骨髓抑制方面2組差異無統計學意義(P>0.05),放射性肺炎、放射性食管炎的發生率觀察組低于對照組(P<0.05)。2組病人腦轉移灶治療后,觀察組出現頭痛、惡心、嘔吐,精神狀態異常者比例均較對照組少(P<0.05)。2組出現不良反應者給予降顱壓、脫水等對癥治療后,均在短期內不同程度緩解。

表4 2組體部病灶治療后不良反應發生率比較(n,%)

注:與對照組比較,*P<0.05

表5 2組腦轉移灶治療后不良反應發生率比較(n,%)

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

肺癌發病率、死亡率在惡性腫瘤中居于首位,其中NSCLC占肺癌總數的80%～85%。在這部分病人中,約50%的病人診斷肺癌時年齡超過65歲,30%～40%超過70歲。流行病學預測老年肺癌病人的人數在未來還會呈上升趨勢[5-7]。老年肺癌病人具有許多不同于年輕病人的生理和病理特點,與年輕人相比,腫瘤發展相對緩慢、隱匿性比較強,且病人常常不同程度并發呼吸、循環、消化系統疾病,臨床癥狀常被并發的疾病所掩蓋。由于缺乏特異性臨床表現,老年肺癌病人往往難以早期發現、早期診斷,有癥狀的病人在就診時約 75% 已為局部晚期或已發生遠處轉移[8]。而腦部是肺癌最常見的轉移部位之一,肺癌病人發生腦轉移后病情發展迅速,對生命威脅大,故首先考慮對腦轉移瘤的治療[9]。腦轉移灶通常是球形占位,正是SRS治療的良好靶區。伽瑪射線通過聚焦照射,高劑量的放射線匯聚在靶區,給予顱內轉移灶足夠的放射致死劑量,放療效果明顯,且腫瘤邊緣劑量陡降,對周圍正常腦組織損傷小[10-11]。本研究顯示,頭部(伽瑪刀)無論是在局部控制率、有效率及不良反應方面,均優于頭部3D-CRT。SBRT治療方式為高分次劑量模式,通過精準立體照射,提高病灶劑量,減少正常器官的照射劑量,療程較3D-CRT短,避免了長療程中腫瘤細胞加速再增殖[12-13]。本研究顯示, SBRT在局部控制率,有效率方面均優于體部3D-CRT。治療后消化道反應及骨髓抑制發生率,二者差異無統計學意義(P>0.05),但對比放射性肺炎、放射性食管炎等不良反應，SBRT較3D-CRT發生率更低(P<0.05)。入組病人行頭、體同步SRS后,腫瘤的原發灶及顱內轉移灶均得到了良好的控制,腫瘤引起的相關癥狀不同程度緩解,因放療引起的不良反應輕微,病人可耐受。且SRS顱內病灶通常一次完成,體部病灶2周內完成,而3D-CRT治療通常需要4周甚至更長時間才能完成,老年人常常合并許多基礎疾病,縮短放療時間能減少放療期間長時間體位固定帶來的不適。老年肺癌伴腦轉移病人選擇治療方式需持謹慎態度,放射治療尤其是立體定向放射治療,具有腫瘤的局部控制率高、不良反應少,癥狀緩解快、治療療程短等優勢，對于不能耐受手術、化療且未行靶向治療的老年肺癌伴腦轉移病人來說,可作為一種首選的治療方式。

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[1] 石遠凱,孫燕,于金明,等.中國肺癌腦轉移診治專家共識(2017年版)[J].中國肺癌雜志,2017,20(1):1-2.

[2] 趙建國,熊建萍.非小細胞肺癌驅動基因研究進展[J].中國肺癌雜志,2015,18(1):42-47.

[3] Han B,Tjulandin S,Hagiwara K, et al.Determining the prevalence of EGFR mutations in Asian and Russian patients (pts) with advanced non-small-cell lung cancer of adenocarcinoma (ADC) and non-ADC histology: IGNITE study[J].Ann Oncol,2015,26(Suppl1):i29-i30.

[4] Wen M,Wang X,Sun Y, et al.Detection of EML4-ALK fusion gene and features associated with EGFR mutations in Chinese patients with non-small-cell lung cancer[J].Onco Targets Ther,2016,9(Issue1):1989-1995.

[5] Siegel R,Ma J,Zou Z, et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2016 [J]. CA Cancer J Clin, 2014,64(1):9-29.

[6] Moschini I,Dell’Anna C,Losardo PL, et al.Radiotherapy of non-small-cell lung cancer in the era of EGFR gene mutations and EGF receptor tyrosine kinase inhibitors[J].Future Oncol,2015,11(16):2329-2342.

[7] Feng B,Zhang K,Wang R, et al.Non-small-cell lung cancer and miRNAs: novel biomarkers and promising tools for treatment[J].Clin Sci,2015,128(10):619-634.

[8] Humphrey LL,Deffebach M,Pappas M, et al.Screening for lung cancer with low-dose computed tomography: a systematic review to update the U.S. Preventive Task Force recommendation[J].Ann Intern Med,2013,159(6):411-420.

[9] 宋琪, 焦順昌, 李方.非小細胞肺癌腦轉移的靶向和免疫治療[J].中國肺癌雜志,2016,19(8):530-532.

[10] 魏長宏,杜海峰,潘友金,等.立體定向伽瑪刀放射外科治療肺癌腦轉移瘤的療效分析[J]. 現代腫瘤醫學,2015,23(7):948-950.

[11] 王琳,孫曉燕,單國用.伽瑪刀治療43例非小細胞肺癌腦轉移瘤的療效分析[J].中國醫藥指南,2015,13(3):41-42.

[12] 朱虹,呂博,李云海,等.腦轉移瘤放射治療的預后因素分析及預后模型的建立[J].中國癌癥雜志,2014,24(6):457-462.

[13] 劉蓮花,楊曉峰,賀方學,等.肺癌腦轉移瘤放療方案比較臨床療效及預后分析[J].中華腫瘤防治雜志,2014,21(2):143-146.