護理評估的內容和實踐

劉繼蘭

（美國醫療信息與管理系統學會，美國伊利諾伊州）

夏日濕熱的午后，美國佛羅里達州奧蘭多市的一家醫院里，護士漢森正在電腦前處理著一個患者的護理記錄。突然，感應門被擠開，一個中年男人喘著粗氣走到了分診臺。呼叫醫師后，漢森抓起放在桌上的聽診器，快步走向這位不期而至的患者?；颊呙嫔n白，呼吸急促。漢森首先獲得了患者的生命體征數據，并測得患者血氧飽和度低；接著他從頭到腳對患者進行了全面的護理評估，肺部聽診時聞及雙肺底濕啰音；患者的意識并不十分清醒，但他卻對自己沒有帶保險卡而憂心忡忡?！暗托秃粑螒B，可能與感染有關”，漢森在大腦中默默地下了護理診斷。漢森馬上給患者吸氧，并建立外周靜脈通道……在操作這些的過程中，醫師安娜也到達了現場，并下達了醫囑，安娜的醫囑與漢森之前的護理評估一致。漢森快速地將已經抽好的血液和收集好的痰液標本貼上患者信息，傳送至檢驗科，并根據醫囑在已經建立的靜脈通路內開始注射抗生素?；颊叩暮粑推渌w征漸漸平穩，漢森在醫院信息系統中做好評估結果的記錄，并將患者轉交給內科病房的護士伊娃，而伊娃將在病房開始新一輪的護理評估。

由這個案例可以看出，快速、準確的護理評估能夠讓患者在有效的醫療資源中得到及時的救治。本文就護理評估實踐中存在問題進行思考，旨在為護理評估的臨床實踐提供參考。

1 護理評估的概念、內容和意義

1．1 護理評估的概念 護理評估是指由注冊護士有目的、有計劃、系統性地對患者信息的收集與分析，是護理程序的第一步。隨著護理學的發展和醫療模式的改變，護理工作的重心漸漸地從對疾病的護理，轉向對患者全身心的照護。而在以患者為中心的照護中，護理評估是首要的關鍵環節。運用正確且標準的方法和操作規程，全面、準確地收集患者的病史信息和身體狀況等資料，并通過不失真的傳遞方式，將護理評估的信息運用至接下來的醫學診療和照護中，是日益受到護理工作者重視的有效評估流程。

1．2 護理評估的內容和意義 從內容上說，護理評估首先應該是全面的。除了一般情況評估、基礎評估、跌倒風險評估和壓力性損傷風險評估外，符合JCI的護理評估還應包括?？圃u估、生活自理能力評估、疼痛評估、社會心理評估、患者營養篩查、康復功能篩查評估、出院計劃評估以及學習能力和愿望的評估等。對于特殊患者，還應該進行關于其特殊狀況和需求的評估。一般情況評估涉及到患者的社會狀況、宗教信仰、入院的時間和方式、過敏史等；基礎評估包括患者的生命體征、意識與交流能力等；?？圃u估可以運用從頭到腳（head-to-toe）或以系統為劃分的方式，由表及里地對患者的身體狀況和精神狀況進行評估，需要注意陽性癥狀和體征，并為接下來的醫療照護行為提供客觀的依據；生活自理能力評估可以運用患者日常生活活動能力量表（activities of daily living scale，ADL）對患者穿衣、排便、行走、進食等生活能力進行評估，并為接下來制定護理計劃提供依據；患者跌倒風險評估可以使用 Morse跌倒評估量表（Morse fall scale，MFS），通過對跌倒病史的采集、視力聽力評估，并綜合其他醫學影響因素，對患者的跌倒風險進行提前預判，并放置特殊標識，加強對患者及其照顧者的宣教，防止跌倒意外事件的發生；運用Branden壓力性損傷評估量表對發生壓力性損傷的危險性進行評估，并及時給予相應的壓力性損傷預防措施；各?？瓶煞謩e運用Wong-Baker面部疼痛量表、重癥監護疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）、新生兒疼痛程度量表（neonamlinfants pain scales，NIPS）、中文版兒童疼痛行為 量 表 （the face，legs，activity，cry，consolability behavioral tool，FLACC）等工具對常見的疼痛癥狀進行篩查、評估；社會心理評估常不被重視，但實際上也是護理評估的重要一環，通過評估可以了解患者目前的心理狀況、家庭支持情況以及是否有特殊的需求；患者營養篩查評估可以篩查出營養狀況受損的患者，并請營養師及時介入，并確定患者營養風險、制定營養干預計劃、提供必要的營養治療計劃；康復功能篩查評估可以篩查出需要進行康復治療的患者，并請康復醫師及早參與制定和落實功能康復計劃，盡力改善患者的生活質量；出院評估包括出院去處和方式，便于護理團隊制定基于患者需求的出院計劃。在護理評估的過程中，量表的應用并不是必需的，但對于不知道或記不住從哪些方面評估特定問題或狀況的人員來說，是很好的提醒和幫助。量表、核查表以及其他工具的運用除了幫助護士相對全面地對患者狀況進行評估，還能將評估的過程和內容進行標準化，保證每一次護理評估的質量。

2 護理評估實踐的注意事項

護理評估應做到全面、及時、有針對性。例如，JCI醫院認證標準推薦所有的入院后護理評估應在患者入院后24 h內完成并記錄在案，以及時了解患者醫療和護理的需求。住院過程中適時地再評估可以了解患者對照護和治療的反應，對確認照護和治療效果至關重要。護理評估除了需對患者生命體征、疼痛、社會、心理等不同維度進行評估，對于特殊人群，如吸毒人群、臨終患者、長期疼痛患者、受歧視或虐待的人群，其護理評估應有所側重，應預估可能存在的風險并加以預防。此外，不同的護理評估，需要由受過專業培訓并具備專業知識和技能的人員完成，以盡量避免由于評估人員主觀判斷造成的偏差。

3 護理評估實踐中存在的常見問題

在多年的醫院評審、指導的過程中發現，主要有以下3點關于護理評估實踐的常見問題。

3．1 將護理評估等同于完成評估表 很多醫院和護理人員把護理評估等同于完成評估表，而不去理解評估表背后的原因和意義。作為一名護士，一個有意義的護理評估首先應該理解每個評估的內涵和目的，才能更好地運用評估結果，為下一步醫療、護理計劃提供信息與依據，應避免為了填表而填表。例如，很多醫院在入院護理評估中包含ADL量表，并將其單純地用于患者的功能評估，以判斷患者是否需要康復護理。ADL雖然也可以用于評估功能，但ADL量表的本質是評估患者生活的依賴性、生活護理需求、家庭照護需求以及在照護期間依賴性的變化，單純的ADL評分不一定能直接反應患者的康復需求。因此，只有正確理解評估表每一項內容背后的原因和意義，才能幫助護理工作者更靈活地使用評估工具，更好地利用表單填寫結果并得出評估結論，從而制定有針對性的護理計劃，實施有效的護理措施。

3．2 護理人員缺乏批判性思維能力 護理人員在完成評估的過程中，缺乏批判性思維和獨立分析判斷能力，而單純的完成評估或將評估結果報告給醫師。其實除了使用上述這些工具進行評估，參與護理活動的人員還應該有批判性思考的能力。文章開頭提到的漢森，在遇到問題時一直都在進行獨立的護理行為。完整的護理行為至少應該包括評估（access）、診斷（diagnose）、護理計劃（plan）、執行（implement）和再評價（evaluation）5個部分，而非機械地執行醫囑。在護理評估的過程中，護士作為第一個發現問題的人，應該具備分析問題原因、預料可能的應對措施并提前做出反應的能力。如果套用評估模板而缺少整理分析和綜合判斷的批判性思維，會讓護理評估流于形式而不能發揮反映病情的功效，變成程序性的填寫步驟。同時，機械性的重復非但減少了護理操作的邊際價值，更容易讓思考和判斷缺失。缺少了批判性思維的人與機器無異，而批判性思維不單單只能靠臨床經驗的積累，更是一種需要鼓勵和培養的護理能力和素質。護理評估和批判性思維的培養首先應該在護理學院學習過程中加以重視。在美國的護理學教育體系中，護理評估作為單獨的一門重要課程，一般會用一學期的時間，通過理論與實踐結合的方式進行授課，并讓護理專業的學生親身實踐護理評估，最終將其培養成為有獨立思考及解決問題能力的專業人員。其次，在職的崗位培訓也應該持續進行護理評估和批判性思維的培養。中國的部分醫院在護理查房時，會讓學生對病區特殊的患者進行全面的護理評估，了解護理評估的方式方法并加以實踐。然而，由于很多國家醫護分工的限制、等級和教育背景的差異、信息化程度不足，護士通常都是作為醫囑的執行者在工作。作為擁有全面護理評估技能的專業護士，卻在實際工作中很少用到相關的知識或進行有效的護理評估。

3．3 護理評估與醫療評估分割 醫師在進行診斷和治療時很少應用護理評估的結果做出綜合判斷，導致護理評估與醫療評估的分割。除體溫單外，很多醫師根本不知道如何查找或引用護理評估的內容和結果，也不認同護理評估的價值。造成這一現象的原因有很多，與護理評估內容的相關性、結果獲取的便捷性、問題呈現的有效性高度關聯，也與醫院管理架構、醫護之間的溝通模式有關。護理評估信息的不全面或缺失，會導致醫師無法掌握患者全面的信息，無法做出最全面、及時的診斷。

4 醫院信息化建設對于護理評估的意義

醫院信息化體系的建設可以給予護理評估很好的支持。護理評估獲得的數據應及時、準確地記錄在護理系統中，并可以高效、準確地被需要的醫師及其他臨床工作者調取。數字化的量表和操作表單、自動生成或導入的患者信息、采用下拉框結構化地錄入項目，可以減少護士文字錄入的隨意性，縮短錄入時間，降低護理評估中的疏漏和主觀偏差，可用于營養評估、疼痛評估在內的全部護理評估，實現高效、高質量的護理評估。HIMSS基于住院（含急診）和門診信息化水平制定了電子病歷成熟度評級標準，為醫院信息化建設提供了有效的建設目標和體系指導。很多醫院對標HIMSS成熟度模型，以電子病歷為核心，對護理系統進行了需求分析，在護理知識庫的基礎上，設計和編寫相關程序，建立了護理評估異常值提醒功能、高危值預警功能，并在護理表單輸入后自動生成護理問題，推薦護理計劃和護理措施，并將護理措施自動生成護理任務清單，提醒護理人員及時執行護理任務。由此建立了一套規范、科學的臨床評估決策系統，提高了護理評估的準確性和有效性。在HIMSS評審和咨詢過程中發現，通過利用信息化整合醫院護士依據護理評估和分析做出的護理診斷（或護理問題），以及醫師收集的患者問題清單，將其制作成醫護問題清單統一模塊，可以幫助醫護團隊對患者的情況得以同步、全面的了解，從而使醫護團隊更好地做出診斷、治療和照護。

5 小結

護理評估是護理角色的核心價值之一。標準化護理評估內容和填報方式，可以減少因個人能力不同而導致的評估內容差異。同時，醫師與護士采集信息的互聯、互通，可以使信息的傳遞方式不單單靠護士個人與醫師進行溝通，降低溝通不及時、不穩定造成延誤治療的風險。優秀的護理評估，更是對緩解醫師現有的工作壓力、提高整體醫療工作效率有非常大的幫助。從護士教育的角度來看，將原本只能由時間積累的經驗，系統化地總結并上移至護理教育階段，并在畢業后長期、持續地進行再教育，鼓勵批判性思維和獨立思考的能力，是培養護士有效地完成護理評估的方法。通過以上這些方式方法，相信真正以患者為中心的診療照護理念可以得到進一步的推廣和實踐。

致謝：感謝綠葉醫療集團創新中心高級經理田沐及嘉會國際醫院質量安全部專員徐奕高在論文撰寫過程中給予的支持！