兒科護理風險預警敏感指標體系的構建

陸群峰，邵珍珍，陳文健，田紅葉

（上海市兒童醫院，上海 200040）

隨著醫院信息化建設的推進，護理管理信息化越來越受到管理者的重視，而其中護理安全管理更是重點［1］。護理預警是對護理工作中觀察到的可能造成不良預后的疾病變化、并發癥或護理安全隱患事件進行提前干預［2］。目前護理風險預警研究多關注跌倒、壓力性損傷、導管、下肢靜脈血栓等［3-5］，較少關注兒童專科護理預警指標的構建。如何構建兒科護理風險預警敏感指標體系，幫助兒科護理管理者早期識別風險、提高對風險的控制能力，對進一步提升兒科護理管理水平具有重要意義。本研究采用德爾菲法構建兒科護理風險預警敏感指標體系，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 采取便利抽樣方法，于2017年3月8日—4月2日，選取廣州、上海、浙江共8所三級甲等綜合性醫院及4所兒童專科醫院的30名兒科護理專家。納入標準：從事兒科護理工作年限≥10年；副高及以上職稱；愿意參加函詢，并能提出自己的建議與意見。30名專家平均年齡（41．50±6．57）歲；從事護理領域工作平均年限（20．25±6．69）年；正高級職稱13名，副高級職稱17名；本科學歷18名，碩士11名，博士1名；護理部主任或副主任12名，護士長15名，臨床專科護士3名。

1．2 方法

1．2．1 建立兒科護理風險預警關鍵指標的條目池基于“結構-過程-結果”理論模型［6］搭建兒科護理風險預警敏感指標的邏輯關系，并對具體指標進行定義，采用咨詢計分法［7］對評價指標進行遴選、層次分析法［8］確定指標權重，在此基礎上形成兒科護理風險預警指標。通過文獻分析法、醫院護理骨干頭腦風暴法初步擬定兒科護理風險預警關鍵指標體系初稿，包括3項一級指標、7項二級指標、28項三級指標。

1．2．2 形成專家咨詢問卷 專家咨詢問卷由4部分組成，①一般情況調查表：簡要介紹研究背景及研究目的，說明問卷填寫方法及研究者的聯系方式；②兒科護理風險預警敏感指標咨詢表：包括3項一級指標、7項二級指標、28項三級指標。請咨詢專家依據指標的重要性，按極不重要（1分）、不重要（2分）、一般重要（3分）、重要（4分）、非常重要（5分）5個等級予以評分，并提出修改意見；③專家的基本信息：包括性別、年齡、職稱、職務、從事兒科護理的工作年限、熟悉程度及判斷依據。

1．2．3 專家咨詢過程 采用電子郵件和當面遞送的方式進行第1輪咨詢，并請專家在兩周內給予回復。回收問卷后，對專家提出的問題與意見按照以下原則進行修改和完善：刪除專家評分重要性程度均值小于3．5、變異系數大于 0．25、滿分比小于 0．20的指標［9］，對第1輪指標進行修改、補充，進行第2輪專家咨詢。

1．2．4 統計學方法 用Excel 2003軟件建立數據庫，用SPSS 21．0軟件進行數據分析。計算指標均數、標準差、滿分比、變異系數、專家的積極系數、權威系數和協調系數；應用百分權重法計算指標的權重，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 專家積極程度 專家積極程度用問卷有效回收率表示。第1輪函詢共發放問卷30份，回收有效問卷30份，有效回收率為100%；第2輪函詢共發放問卷30份，回收有效問卷26份，有效回收率為86．7%。

2．2 專家權威程度及協調程度 專家的權威程度（q）由學術造詣（q1）、對問題的判斷依據（q2）、對調查問題的熟悉程度（q3）共同決定［10］。計算公式：q＝（q1+q2+q3）／3。專家的學術造詣根據職稱按正高級、副高級、中級、其他依次賦值為 1．0、0．9、0．7、0．5［11］。專家的判斷依據分為實踐經驗、理論分析、參考國內外資料、直覺4類，并將影響程度分為大、中、小，分別賦予不同的量化值，實踐經驗（0．45、0．35、0．20），理論分析（0．30、0．20、0．10），參考國內外資料（0．20、0．15、0．10），直覺（0．05、0．05、0．05）。專家的熟悉程度分為很不熟悉、較熟悉、中等熟悉、熟悉、很熟悉5個層次，依次賦值為0．2、0．4、0．6、0．8、1．0。經分析，第 1輪咨詢的專家權威系數為0．846、協調系數為0．268（P＜0．05）；第2輪咨詢的專家權威系數為 0．868、協調系數為0．243（P＜0．05）。

2．3 兒科護理風險預警敏感指標體系的確定 經過2輪咨詢，共采納6條專家意見。指標“門診等候人數”修改為 “門急診等候患兒數”；指標“CVC、PICC、PORT置入患兒數”修改為“一類導管置管數”；指標“跌倒風險患兒數”與“墜床風險患兒數”合并為“有跌倒／墜床風險患兒數”；增加三級指標“監護室護士數、門急診護士數、輸液掃描率、口服藥發放掃描率、輸血掃描率”；刪除三級指標“不良事件數”；二級指標“臨床護士掃描率”改為“潛在不良事件發生因素”。最終確定的兒科護理風險預警敏感指標體系包括一級指標3項、二級指標7項、三級指標31項，見表1。

3 討論

3．1 構建兒科護理風險預警敏感指標體系的意義目前護理管理及臨床工作趨于信息化，應用護理管理信息系統可優化管理流程、提高管理效率［12-13］。多名護理管理者提出，護理過程中存在諸多影響患者滿意度及護理安全的關鍵環節，諸如輸液等候、住院患者入數、危重患者護理等［14-17］。如若護理管理人員對以上關鍵環節能及時監控，在出現超越預警的情況時，能及時按照預案進行合理、有效的干預，對于保證護理安全、提高患者和護理人員的滿意度有重大意義。因此，構建兒科護理風險預警關鍵指標體系，一方面為預警平臺的建設提供量化依據，另一方面能讓護理管理者參照指標體系明確臨床護理管理分工，將風險預警前移，從而更為有效地調配人力、物力資源，使資源利用率最大化，減少醫患矛盾，提高患者及護士的滿意度。

表1 兒科護理風險預警敏感指標體系

3．2 構建兒科護理風險預警敏感指標體系的科學性本研究以美國學者 Donabedian［18］提出的“結構-過程-結果模式”為一級指標構建基底，采用改良的Delphi法［19］，其科學性和可靠性可從專家的代表性、積極性、權威程度、意見的一致性水平等方面來綜合分析與評價。本研究中兩輪函詢問卷的有效回收率分別為100%、86．7%，體現了專家對咨詢的積極性；兩輪函詢專家的權威系數均在0．8以上，說明專家的代表性和權威性較好；專家的協調系數均有統計學意義（P＜0．05），說明專家意見結果可信，趨同性較好。

3．3 兒科護理風險預警敏感指標體系的可行性 本研究中，將患兒分布、護理人力資源配置、手術分布、潛在不良事件發生因素、高危患兒、患兒結果指標、醫護結果指標作為二級指標，統籌兒科護理可量化的結局過程，可把控院內護理質量及結局。周榮慧等［20］指出，護理質量評價應增加護理人力資源利用標準，目的是使管理者重視質量管理和人才的合理培養及使用。在第1輪咨詢結束后增加的三級指標“監護室護士數和門急診護士數”，說明在全院床護比的統籌下，對ICU和門急診護理工作量的準確評估，以設置合理的護理人力資源配置是護理管理者的一項重要工作。兒童ICU無陪護病房相對于成人，其護理措施也有所增多，需要的護士也相應增加；門急診常需處理突發事件，是患兒與醫院接觸的第一次銜接。國外有文獻指出，在功能相近的護理單元之間實行資源整合，可減少各護理單元各班的護士數［21］。故而準確評估門急診和各ICU中護士數，能夠在有限的人力資源下進行護理人力資源整合，可改善各種突發情況時護士人力缺乏的局面，減輕護士工作負荷。因此，指標體系構建后，當臨床患兒數與護士數不匹配時，在護理管理者的信息后臺中會出現提示，此時護理管理者（護士長和護理部主任）會根據此進行本科室不同分區或不同科室之間的調配。同時在信息化平臺建設的大背景下，提供了可量化的預示不良事件的指標如輸液、輸血、口服藥、手術轉運、新收患兒掃描率，這也是本院在 NIS（nursing information system，NIS）系統的全面上線運行下后臺可監控的指標，這與患兒不良事件的結局指標息息相關。故而本研究根據專家意見，增加了三級指標如“輸液掃描率”“口服藥發放掃描率”“數輸血掃描率”指標。此外，高危患兒的數量對于護士人力、院內物力等均具較大影響，在本研究函詢結果中顯示高危患兒在二級指標中所占比重最高，為0．5248。考慮到實際可量化的操作性，本研究經專家商議將“一類導管置管患兒數”“PEWS評分高危患兒數”“重度腹瀉、營養不良患兒數”“有跌倒／墜床風險患兒數”“有壓力性損傷風險患兒數”“Glasgow評分高危患兒數”作為三級指標納入二級指標“高危患兒數”下。所有指標的量化值都可在管理者信息后臺出現，出現高風險值時，信息后臺會彈出窗口進行提示，如跌倒／墜床風險患兒數出現較高數值，提示相關管理者及臨床護理人員提早做好相關防范措施。

4 小結

本研究通過2輪問卷咨詢，確立了兒科護理風險敏感預警指標體系，對兒科護理管理模式、預警數值的設定具有重要的指導意義。本研究尚未在臨床大范圍驗證實施，尚需大量的研究驗證指標的科學性。加之，信息的不斷更新，本研究中信息平臺的構建與穩定還需要更多非護理專業人員共同參與研究，以驗證其臨床可行性與信息的穩定性。此外，本研究中各指標量化的飽和度尚需進一步貼近臨床實際。