達芬奇機器人輔助下甲狀腺手術的體位護理探討

沈潔芳，郭 健，黃海燕，嚴佶祺

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

傳統甲狀腺手術帶來的頸部瘢痕，給患者帶來很大的社會心理壓力［1］。達芬奇機器人手術系統的出現使外科治療更加精細化。自2007年韓國Kang等［2］首次將達芬奇機器人系統應用于甲狀腺手術以來，越來越多機器人甲狀腺手術的實踐和研究相繼開展［1，3-10］。達芬奇機器人甲狀腺手術時體位的安置既要使手術視野充分顯露以便于手術醫師操作的要求，又要盡量減少對患者呼吸、循環、神經等功能的影響。因此，達芬奇機器人甲狀腺手術體位的擺放對手術室護理工作提出了新的要求。合理正確的手術體位與手術時間、手術效果及術后并發癥的發生、術后恢復有著密切的關系［8-9］。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院于2015年5月—2016年12月開展達芬奇機器人甲狀腺手術共83例，術中經妥善體位安置，83例患者均未出現因體位不當而引起的并發癥?，F報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2015年5月—2016年12月在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院行達芬奇機器人輔助下甲狀腺手術的患者83例。納入標準：①14～65歲；②病灶局限于包膜內，未侵及氣管及喉返神經等鄰近結構；③既往無頸、胸部手術史；④一般情況良好，無嚴重心肺合并癥，能耐受全身麻醉；⑤患者對手術切口美觀要求強烈。排除標準：腫塊過大（＞6 cm）或延伸至胸骨后者。其中，男15例，女68例；年齡14～61歲，平均（33．0±7．8）歲；BMI指數 16．9～31．9，平均（21．9±3．3）；病灶位于左側36例，右側41例，峽部2例，雙側4例；結節徑0．1～5．5 cm，平均（1．2±1．1）cm。

1．2 方法

1．2．1 手術方法 83例患者均在全身麻醉下采用經雙側腋窩和乳暈途徑（bilateral axillo-breast approach，BABA）入路行達芬奇機器人輔助下甲狀腺手術。術前醫師標記切口位置、皮下隧道走行區域、手術區域及皮瓣游離范圍。術時常規消毒鋪巾，將床旁達芬奇機器人機械臂系統置于患者頭側，助手站立于患者左側，器械臺及洗手護士位于患者右側，主刀醫師在患者左下外側操縱臺進行操作。由助手于擬定的皮下隧道走行區域內注射0．9%NaCl，在右側乳暈中間行12 mm皮膚切口，用無損傷穿刺棒分離皮下組織至胸骨上窩，建立皮下隧道并置入12 mm的trocar和達芬奇機器人系統鏡頭。再由助手分別于左側乳暈、右腋下、左腋下各行8 mm切口，均向胸骨上窩方向建立皮下隧道并置入達芬奇機器人專用trocar至胸骨上窩會師。洗手護士協助連接氣腹管，通過右乳暈切口向腔隙內注入二氧化碳，維持壓力于8 mmHg（1 mmHg＝0．1337 kPa），流量20 L／min。助手將右乳暈、左乳暈、右腋下、左腋下trocar分別與機器人系統鏡頭及1、2、3號機械臂連接。主刀醫師完成甲狀腺手術后由助手自左腋下切口取出標本，送冰凍病理檢查。主刀醫師根據手術區域滲出情況決定是否放置引流管。若放置引流管者，引流管自右乳暈或左腋下切口引出。

1．2．2 體位護理 麻醉后由輔助護士協助患者取頭高腳低仰臥位（與地面約呈15～30°），雙上肢自然緊貼于軀干兩側，四肢及全身各大關節予以固定。保持患者頭部后仰，肩部略予以墊高，充分顯露頸部，注意頸部后方不可完全懸空，可根據實際需要選擇性放置頸枕。在患者乳房下方安置一根彈力繃帶，將患者雙側乳房向上推高，從而使乳頭乳暈位置升高，最大限度地縮小術者的手術盲區，擴大手術視野。

1．2．3 評價指標 觀察患者術后有無腰背及肩頸部酸痛、四肢活動障礙、聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足麻木、抽搐等癥狀，并記錄術后胸、頸部淤斑情況。術后一個月內通過門診、電話等方式隨訪，并調查術后患者對于圍手術期護理的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。

1．2．4 統計學方法 采用 SPSS 13．0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數、百分比描述。

2 結果

83例達芬奇機器人輔助下經BABA入路甲狀腺手術均成功完成，未出現因體位不當而引起的皮膚、神經損傷及循環障礙等并發癥。手術時間64～225 min，平均（117．8±34．8）min；術中出血量 2～40 mL，平均（7．2±6．6）mL；住院天數 1～4 d，平均（2．1±0．7）d；放置預防性引流管1例，術后第1天予以拔除；術后暫時性喉返神經損傷2例、暫時性甲狀旁腺功能減退出現手足麻木或抽搐5例，均于術后3個月內恢復正常；術后出現胸部皮下隧道淤斑7例，均于1個月內恢復正常。術后病理提示甲狀腺乳頭狀癌16例，甲狀腺乳頭狀微癌46例，甲狀腺濾泡性癌1例，未明確類型的分化型甲狀腺癌1例，結節性甲狀腺腫14例，甲狀腺腺瘤5例。術后隨訪1～19個月，中位隨訪時間為6個月，隨訪期間所有患者均未出現永久性喉返神經損傷及永久性甲狀旁腺功能減退，術后甲狀腺術區、淋巴結、皮下隧道均未見復發或轉移。術后83例患者在隨訪過程中均表示對圍手術期護理滿意，滿意率為100%。

3 討論

3．1 達芬奇機器人輔助下經BABA入路甲狀腺手術體位護理的重要性 達芬奇機器人系統是目前最先進的微創手術系統，達芬奇機器人輔助下的甲狀腺手術具有操作精確靈活、圖像立體清晰、切口小而隱蔽等優點［1，10］。達芬奇機器人甲狀腺手術體位的安置既要觀察機械臂的移動、滿足醫師的手術視野及操作需求，又不能阻礙通道、造成患者的損傷或機械臂的損害，還要使患者在術中處于盡可能舒適的位置，不妨礙生理功能等。因此，術中體位的護理對保障手術的順利進行至關重要［11-12］。

3．2 改良手術體位有助于達芬奇機器人輔助下經BABA入路甲狀腺手術的順利進行 手術醫師可通過機器人系統鏡頭，獲得一個從尾端到頭端的接近于中線的手術視野。但是，由于手術區域和鏡頭距離較近，且在患者雙側乳暈位于原始位置的情況下，較淺的鏡頭視角使靠近鎖骨的部分頸部區域成為術者的盲區，從而使頸部淋巴結的清掃變得更加困難［13］。本研究使患者取頭高腳低仰臥位（與地面約呈15～30°），并在患者乳房下方安置一根彈力繃帶，將患者雙側乳房向上推，使患者乳暈切口位置抬高，以使鏡頭的軸心點向前上方移動，使患者的頸部與連接鏡頭的機械臂更接近于直角，從而最大限度地縮小術者的手術盲區，擴大手術視野，保證中央組淋巴結及側方IV區和Vb區淋巴結的徹底廓清［14-15］，見圖 1。

圖1 乳頭乳暈位置調整前后手術視野的對比

3．3 體位放置的注意事項 體位放置的過程中，輔助護士應兼顧患者的安全、舒適以及手術醫師對手術野暴露的要求，在麻醉插管后進行?；颊哳^部后仰的角度應適中，操作時注意氣管插管的妥善固定；四肢的固定需做到松緊適宜，保證靜脈輸液的暢通；防止患者手術過程中下滑，可緊貼足底與手術床平面垂直放置腳板，并于足跟處放置硅膠墊，防止肢體騰空并預防手術時間過長或體位放置不當造成的壓力性損傷；安置彈力繃帶的過程中應注意保護患者的皮膚，松緊適度，防止固定過松導致達不到牽拉、暴露的效果，過緊則會損傷患者皮膚，必要時可放置襯墊。

4 小結

本研究總結83例達芬奇機器人輔助下經BABA入路甲狀腺手術患者體位放置的要點，保證患者安全的同時最大限度地暴露手術視野，縮小手術操作的盲區，并盡可能減少患者術后因手術體位造成的不適感，取得較好的效果。護理人員今后可重點關注該手術體位護理的量性研究、體位擺放標準的構建等，以期為達芬奇機器人輔助下經BABA入路甲狀腺手術的護理配合提供更多參考。