女性腦卒中尿失禁患者盆底肌訓(xùn)練的循證實踐

衛(wèi) 慧，黃勝燕，蔣 紅，黃 鶯，劉華華，許雅芳，楊紅紅

（1．復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2．復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032）

腦卒中具有發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率和病死率均高的特點，已成為世界范圍內(nèi)的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題［1］。我國腦卒中的發(fā)病率為每年246．8／10萬，每年約有240萬人新發(fā)腦卒中［2］。尿失禁是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為38%～60%，是腦卒中預(yù)后較強的預(yù)測因子，與較差的結(jié)局有關(guān)［3］。長期尿失禁不僅易并發(fā)下尿路感染、膀胱輸尿管返流及腎積水等，而且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生活滿意度，女性相較男性尿失禁患者更容易出現(xiàn)焦慮、易怒、羞愧甚至抑郁等負(fù)性情緒［4-5］。目前腦卒中后患者護理的關(guān)注點主要集中在肢體鍛煉、言語功能鍛煉、吞咽訓(xùn)練等方面，對尿失禁護理關(guān)注很少，尤其是女性尿失禁患者。本研究通過將現(xiàn)有盆底肌訓(xùn)練的最佳證據(jù)應(yīng)用于女性腦卒中后尿失禁患者，不僅提高了護士證據(jù)應(yīng)用的執(zhí)行率，也規(guī)范了女性腦卒中后尿失禁患者的護理管理流程。現(xiàn)報道如下。

1 方法

本項目采用澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）的臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)（practical application of clinical evidence system，PACES），分為證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)應(yīng)用、證據(jù)應(yīng)用后審查3個階段。

1．1 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1．1．1 成立審查小組 審查小組由1名護理學(xué)院老師、4名臨床護理管理者（1名護理部主任、1名科護士長、2名護士長）和2名臨床帶教老師組成。7名小組成員均為女性，其中碩士2名、本科5名。護理學(xué)院老師和護理部主任負(fù)責(zé)總體設(shè)計和項目指導(dǎo)；科護士長負(fù)責(zé)人員協(xié)調(diào)；其他成員負(fù)責(zé)質(zhì)量審查的實施、護士培訓(xùn)及數(shù)據(jù)收集等。

1．1．2 構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn) 檢索JBI循證護理數(shù)據(jù)庫中關(guān)于女性腦卒中后尿失禁患者盆底肌訓(xùn)練的最佳證據(jù)，匯總?cè)缦拢?-8］：①應(yīng)采用結(jié)構(gòu)化工具對所有卒中患者進行尿失禁評估（A級推薦）；②使用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（international consultation on incontinence-urinary incontinence questionnaire-short form，ICI-Q-SF）評估女性腦卒中后尿失禁患者的嚴(yán)重程度（A級推薦）；③護士應(yīng)接受尿失禁管理的相關(guān)教育和培訓(xùn)（A級推薦）；④推薦盆底肌肉訓(xùn)練（pelvic floormuscle training，PFMT）作為壓力性、急迫性、混合性尿失禁女性患者的一線保守治療方法（A級推薦）。在以上證據(jù)的基礎(chǔ)上，審查小組制定了5條審查標(biāo)準(zhǔn)：①利用ICI-Q-SF對女性腦卒中患者在住院時進行尿失禁評估；②利用ICI-Q-SF對女性腦卒中后尿失禁患者進行嚴(yán)重程度評價；③護士接受尿失禁管理相關(guān)教育和培訓(xùn)；④對女性腦卒中后尿失禁患者進行盆底肌訓(xùn)練的教育；⑤督促女性腦卒中后尿失禁患者進行盆底肌訓(xùn)練。

1．1．3 收集審查資料 運用以下方法對2次質(zhì)量審查進行資料收集。①查閱護理記錄：針對第1、2條審查標(biāo)準(zhǔn)，通過查看護理記錄，確認(rèn)護士是否對入院1周內(nèi)的女性腦卒中患者運用ICI-Q-SF進行尿失禁及嚴(yán)重程度的評估。②護士培訓(xùn)記錄查詢：針對第3條審查標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)護士是否參與尿失禁相關(guān)知識的培訓(xùn)。③訪談法和知識問卷：針對第3、4條審查標(biāo)準(zhǔn)，審查小組通過訪談患者和家屬，了解其是否獲得盆底肌訓(xùn)練的教育，同時測試護士和患者尿失禁相關(guān)知識的掌握情況。制訂護士尿失禁知識問卷，共8道問答題，其中6道一般問答題每題10分，2道綜合問答題每題20分，每道問答題答對一個知識點得2分，答錯或漏答得0分，滿分為100分。制訂患者尿失禁知識問卷，共10個條目，每個條目回答是、否或者不清楚，答對得1分，答錯或不清楚得0分，滿分10分。④查檢表：針對第5條審查標(biāo)準(zhǔn)，制作盆底肌訓(xùn)練查檢表，確認(rèn)護士督促患者進行盆底肌訓(xùn)練的執(zhí)行情況。

1．1．4 基線審查 2016年5月1日—6月15日，對復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2個病房的40名護士和30例患者進行了基線審查，將所有的資料輸入JBI的PACES系統(tǒng)，并計算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

1．2 證據(jù)應(yīng)用 2016年6月16日—7月15日，采用JBI的實踐變革（getting research into practice，GRIP）系統(tǒng)，確定存在的問題，分析障礙因素，尋求可利用資源，制定行動策略，將證據(jù)融入護理實踐中。影響證據(jù)應(yīng)用的主要問題和行動策略包括以下幾方面。

1．2．1 護士缺乏科學(xué)的尿失禁評估工具 基線審查結(jié)果顯示，40名護士均沒有使用科學(xué)工具對女性腦卒中患者進行尿失禁的評估。行動策略：釆用國際尿控協(xié)會強烈推薦的尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）對女性腦卒中后尿失禁患者的發(fā)生和嚴(yán)重程度進行評估［9］。該量表 Cronbach’sα系數(shù)為0．92［10］，中文版尿失禁問卷簡表重測信度為 0．71～0．96［11］。

1．2．2 護士缺乏尿失禁的管理知識 基線審查中僅有3名護士接受過尿失禁相關(guān)知識培訓(xùn)。行動策略：開展針對女性腦卒中后尿失禁患者的循證實踐培訓(xùn)，包括2次PPT形式的集體授課及培訓(xùn)后測試；編寫《女性腦卒中后尿失禁患者管理手冊（護士版）》口袋書，每位護士人手1冊；將女性腦卒中后尿失禁患者的評估和盆底肌訓(xùn)練列入腦卒中患者的護理計劃中，并制定女性腦卒中后患者尿失禁管理流程。

1．2．3 患者缺乏改善尿失禁的有效方法 基線審查中，護士未給3例已經(jīng)確認(rèn)的女性尿失禁患者提供盆底肌訓(xùn)練教育，患者尿失禁知識問卷平均得分僅為3．33分。行動策略：由接受過培訓(xùn)的護士對患者進行盆底肌訓(xùn)練一對一教育，包括盆底肌訓(xùn)練體位、盆底肌收縮方式、持續(xù)和間隔時間、訓(xùn)練的頻率和注意事項等；在泌尿科醫(yī)師協(xié)助下編寫了《盆底肌訓(xùn)練健康教育手冊（患者版）》，發(fā)放給患者和家屬學(xué)習(xí)使用。

1．2．4 患者進行盆底肌訓(xùn)練的依從性差 基線審查中3例女性尿失禁患者均未進行盆底肌訓(xùn)練。行動策略：制作盆底肌訓(xùn)練查檢表，并置于患者床尾；住院期間護士督促患者進行盆底肌訓(xùn)練，并將訓(xùn)練情況記錄于表格上；出院后鼓勵患者及家屬共同參與盆底肌訓(xùn)練，護士在出院1個月內(nèi)電話回訪2次。

1．3 證據(jù)應(yīng)用后審查 2016年7月16日—9月15日，對40名護士和59例患者進行第2輪審查，所有的資料輸入JBI的PACES系統(tǒng)，并計算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

2 結(jié)果

2．1 證據(jù)應(yīng)用后審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況 證據(jù)應(yīng)用后，第1、2、4條標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率由0．00%上升至100．00%，第3條標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率由7．50%上升至100．00%，第5條標(biāo)準(zhǔn)的依從率由0．00%上升至92．30%。

2．2 證據(jù)應(yīng)用后護士和患者對尿失禁相關(guān)知識的掌握情況 證據(jù)應(yīng)用后，護士尿失禁知識問卷的平均得分由38．18分上升至93．42分；患者尿失禁知識問卷得分由3．33分上升至7．64分。

2．3 患者尿失禁篩查情況及盆底肌訓(xùn)練后尿失禁評分的變化 基線審查共篩查出3例尿失禁患者，但護士均未督促其進行盆底肌訓(xùn)練。第2次審查共篩查出13例尿失禁患者，其中1例患者因繼發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，無法繼續(xù)進行盆底肌訓(xùn)練，最終12例患者由護士督促完成盆底肌訓(xùn)練。采用ICI-Q-SF對這12例患者在入院時、出院時、出院后1個月進行尿失禁評分，得分分別為（7．50±3．37）、（6．33±2．90）、（4．08±2．84）分，出院后1個月尿失禁評分較入院時下降（P＜0．05），入院時與出院時、出院時與出院后1個月相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討論

3．1 基于循證的實踐方案提高了護士證據(jù)應(yīng)用的執(zhí)行率 目前護士對腦卒中后尿失禁問題未引起足夠的重視和關(guān)注，對尿失禁知識普遍了解不深，很少主動詢問患者有無尿失禁，且較少通過自主閱讀專業(yè)期刊提升知識水平［12-13］。基線審查時，僅有7．5%的護士接受過尿失禁相關(guān)知識培訓(xùn)，知識測試的平均得分為38．18分，大部分護士缺乏尿失禁專業(yè)相關(guān)知識，且未對女性腦卒中患者進行尿失禁及其嚴(yán)重程度的評估。故審查小組以腦卒中后尿失禁為切入點，制訂女性腦卒中后尿失禁患者的管理流程，通過集體授課及口袋參考書，為護士提供科學(xué)的工具，便于臨床實施評估和健康教育。護士在第2輪審查中，5條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率均有大幅提高，護士和患者知識水平也得以提升，證實了基于循證的實踐方案有助于提升護士的專業(yè)知識水平，能使患者得到專業(yè)、科學(xué)、系統(tǒng)的照護。

3．2 基于循證的實踐方案能夠規(guī)范尿失禁患者的管理流程 盆底肌訓(xùn)練能改善女性的尿失禁癥狀已得到了認(rèn)可［14］，但護士對腦卒中后尿失禁患者的護理實踐不積極，缺乏針對性的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，僅在出現(xiàn)失禁性皮炎后才給予皮膚護理。審查小組運用循證的方式，建立女性腦卒中尿失禁患者的管理流程，將尿失禁篩查及其嚴(yán)重程度的評估整合到腦卒中患者的護理計劃中，形成常態(tài)化評估及規(guī)范流程；護士通過個體教育及發(fā)放書面資料等形式對患者進行盆底肌訓(xùn)練的指導(dǎo)，便于患者掌握尿失禁相關(guān)知識；運用盆底肌訓(xùn)練查檢表，鼓勵患者、家屬、護士共同參與，規(guī)范護士在尿失禁護理實踐中的行為，幫助患者培養(yǎng)堅持訓(xùn)練的良好習(xí)慣。

3．3 基于循證的實踐方案在女性腦卒中后尿失禁患者中的應(yīng)用展望 ①擴大樣本研究：第2輪審查后護士完成督促了12例尿失禁患者行盆底肌訓(xùn)練，尿失禁評分有了一定的改善。但樣本量過少，統(tǒng)計結(jié)果具有一定的局限性。②院外盆底肌訓(xùn)練追蹤：本次質(zhì)量審查中，盡管第1、2、3、4條標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率達(dá)到了100%，但依然存在一些問題。例如腦卒中患者平均住院天數(shù)為19 d［15］，護士住院期間督促患者進行盆底肌訓(xùn)練的時間一般為7～10 d，周期較短，訓(xùn)練行為難以被固化，出院后無法督促患者按時、按量進行訓(xùn)練。因此，如何確保女性腦卒中后尿失禁患者在出院后仍能持續(xù)訓(xùn)練，是下一輪質(zhì)量審查時需要解決的問題。③多學(xué)科團隊合作：今后需要納入康復(fù)科醫(yī)師，形成尿失禁多學(xué)科團隊合作，尋求更多的循證證據(jù)，制定不僅適合女性，也適用于男性腦卒中尿失禁患者的管理流程。

4 小結(jié)

本研究通過JBI的PACES工具，收集最佳證據(jù)，制定審查標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用臨床實踐變革，規(guī)范了護士在女性腦卒中尿失禁患者護理實踐中的行為，提高了護士和患者尿失禁相關(guān)知識水平，改善了護士對女性腦卒中尿失禁患者評估和管理能力，該循證實踐模式值得在臨床護理中推廣應(yīng)用。