ICU危重患者院內轉運的循證實踐研究

王 楓，倪雪萍，谷 茜，賈守梅，沈貽萍

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

院內轉運（intra-hospital transport，IHT）是指患者在住院期間，在該醫療單位的不同醫療區域之間進行轉運，是一項不可避免的重要措施［1］。醫療不良事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，發生的任何可能影響患者診療結果、增加患者的痛苦和負擔、可能引發醫療糾紛或醫療事故以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件［2］。院內轉運常見不良事件有輸液管道脫落或堵塞、供氧中斷、窒息或呼吸困難、墜床、血壓驟降、休克、心律失常、腦疝、心搏驟停等［3］。因此，危重癥患者的院內轉運安全是護理人員工作中必須重視的一個環節。此項基于循證為基礎的ICU患者轉運流程的實踐可作為對當前院內已有制度的補充和優化。

1 方法

本研究分為證據應用前的基線質量審查、證據應用和證據應用后的質量審查3個階段。

1．1 基線審查

1．1．1 確定審查問題 按照循證的PICO原則提出審查問題，P：ICU需要轉運的患者；I：優化原有轉運流程，對轉運中的患者進行轉運前、轉運中、轉運后的評估，對于轉運交接進行質量控制，建立轉運核查表；C：現有的轉運流程及其執行情況；O：轉運過程中各類意外事件的發生率及形成ICU患者的綠色轉運通道。

1．1．2 建立審查小組 本此審查小組由3名醫師、24名護士、4名后勤保障部門人員、2名質量控制部門人員組成，由ICU護士長擔任組長。

1．1．3 構建審查標準 按照 PICO在 Cochrane、Ovid-JBI、National Guideline Clearinghouse進行文獻檢索，并依據“證據的5S模型金字塔模式”中的證據等級予以評價，最終納入2篇證據總結［5-6］。由4位臨床護理專家根據JBI證據分級方法，從證據的可行性、有效性、適宜性和臨床意義4個方面予以評估，最終將證據匯總如下：①醫院應該有明確、合適的制度來保證院內轉運的安全實施（Ⅳ級）［6］。轉運計劃應由一個多學科小組開發，并應定期使用一個標準的質量改進過程進行評估和改進（B級）［5］。②使用專業轉運團隊能有效減少不良事件的發生，專業轉運團隊應至少包含兩人，初級重癥護士及另一個醫護人員（呼吸治療師、醫師或護理人員）（4B級）［6］。③推薦使用核查記錄工具來記錄動態信息［6］（A級）。④監測和記錄患者的病情，在轉移后確?；颊叩牟∏楹椭委熌艹浞?、準確地交接給接收病區（Ⅲ級）［6］。⑤轉運過程中患者病史的概述、轉移原因、醫療診斷、認知功能、藥物治療清單、過敏情況、生命體征、呼吸功能和安全性等問題需要納入考慮范圍（B級）［6］。在以上證據的基礎上，審查小組最后制定了6條審查指標：①構建以證據為基礎的轉運流程，并能按照該流程落實各項措施；②轉運人數、角色職責安排需在轉運前確定；③建立轉運評估核查表，可對病情進行評級；④參與轉運的醫護人員掌握患者病情，并將用物準備齊全；⑤轉運設備使用正確，處置到位；⑥提高護士在轉運過程中處置各種不良事件的能力。

1．1．4 選擇審查場所 選擇上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院重癥監護病房開展本質量審查項目。該重癥監護病房共12張床位，24名護士，均為注冊護士；大專學歷13名，本科學歷11名；護士13名，護師10名，副主任護師1名。每日的危重患者轉運量平均為1～2人次，以往的轉運規范參照醫院的《各類患者轉運規范》落實。

1．1．5 確定資料收集方法 ①專家咨詢：組織多學科專家會議兩次，構建以證據為基礎的轉運流程；②問卷調查及現場察看：通過問卷調查了解ICU護士危重癥患者院內轉運的經驗，現場察看參與轉運的人數、角色安排；③現場跟蹤：跟蹤醫護人員轉運核查工具記錄現況；④現場觀察：觀察醫護人員對患者病情的了解程度及轉運用物的準備情況，設備使用及應對不良事件的處理能力。

1．1．6 基線審查 于2016年4月28日—2016年7月6日，對24名護士和35例轉運患者進行基線審查。審查時間為3個月，并由質控人員現場觀察完成。

1．2 證據的臨床應用 審查團隊根據基線審查結果，明確目前存在的主要問題，并分析相關原因和障礙因素，尋求可利用的資源如政策支持、培訓資源等，并將證據融入臨床實踐中。以下是針對6個阻礙因素采取的策略。

1．2．1 缺乏以證據為基礎的轉運流程 采取的策略：①問卷調研護士對轉運流程修訂的需求；②組織多學科討論，構建以證據為基礎的新的轉運流程并學習。

1．2．2 ICU患者院內轉運時人員職責不清 采取的策略：①完善相應職責范圍；②轉運核查內容列入核查表單，包括轉運前的物資、環境及患者、醫務人員準備，轉運中的角色分工及監測內容，轉運后的患者安置、物資還原等。

1．2．3 沒有可參照的轉運核查工具 采取的策略：①建立轉運核查表；②在培訓中強調轉運環節的質量控制重點；③聯合醫師、后勤人員進行情景模擬訓練。

1．2．4 對患者院內轉運時病情變化的掌控被動 采取的策略：①轉運核查表的提示內容具體化，不同階段的核查重點具體標注；②督查轉運過程落實規范情況并指正；③對于轉運過程中可能出現的不良事件制定相應的應急預案。

1．2．5 轉運過程中呼吸輔助設備的使用、故障處理不熟練 采取的策略：①對ICU護士進行轉運設備的培訓，定期組織考核；②應急預案演練；③明確呼吸機治療師在機械通氣患者轉運過程中的作用。

1．2．6 工作人員對院內轉運整個環節不熟練 采取的策略為：①組織學習轉運核查流程；②通過培訓演練熟知轉運環節的重要性和意義。

1．3 證據應用后的質量審查 于2016年7月7日—9月23日，對72例院內轉運的患者和24名病房護士，使用與基線審查同樣的方法進行證據應用后的質量審查，并計算每條審查的執行情況。

2 結果

2．1 6項審查指標的執行情況 審查指標1、2、3的執行率由0上升至100%。審核指標4的執行率由94．30%上升至 98．18%，審查指標 5的執行率由88．57%上升至100．00%。審查指標6的執行率由0．00%上升至14．29%。

2．2 證據應用前后危重癥評分和留置導管的情況證據應用前，患者APACHEⅡ評分平均為（13．80±5．22）分，留置導管數為（4．94±1．83）根；證據應用后，患者 APACHEⅡ評分平均為（12．89±3．88）分，留置導管數為（4．36±2．11）根，證據應用前后不良事件發生情況比較差異無統計學意義（APACHEⅡ評分比較 t＝1．019，P＝0．3105；留置導管數比較 t＝1．394，P＝0．1662）。

2．3 證據應用前后不良事件發生的情況 證據應用前共發生不良事件8例（22．86%），其中儀器設備因素3例、病情因素5例；證據應用后共發生不良事件1例（1．39%），為儀器設備因素，證據應用前后比較差異有統計學意義（χ2值 ＝14．090，P＝0．001）。

3 討論

3．1 優化轉運流程可以為危重患者轉運提供保障此次基于循證基礎的轉運實踐對象，其危重癥評分基本集中在10～20分之間，此類患者身上留置導管較多、病情復雜多變、病死率高，其醫療安全隱患的發生率也高。研究結果顯示，在優化轉運流程后，不良事件的發生率，從原來的22．86%下降至1．39%，有統計學意義（P＜0．05）。由此可見，明確的轉運流程、細化的轉運核查表、有效的團隊協作是保障危重患者安全轉運的基礎。

3．2 質量審查可以促進證據向臨床實踐轉化 黃回等［7］相關的文獻報道中提到，支持現有的較多護理實踐標準仍舊是基于臨床經驗來制定的，而這些不是基于最佳證據的臨床決策，可能會帶來護理實踐的變異性，導致護理實踐效率低下、效果欠佳。而本研究則通過循證證據的確立，進行現場質量審查，優化轉運流程，整個過程體現出以下改變：① ICU危重患者的院內轉運流程不再由護理部或醫師團隊單獨執行，而是轉變為由多學科協作參與，不良事件的發生率下降充分體現出多學科團隊協作的優勢。②多團隊協作，在轉運參與人數、角色安排、輕重篩查等方面達成了共識。③設計并建立了《轉運患者評估核查表》，開展多部門協作演練與培訓，使護士在轉運前、轉運中、轉運后能全程、動態、全面地監護危重患者的病情，做到用物準備齊全、設備使用正確熟練、應急處置到位。④護士在實際轉運過程中會主動依據核查表來檢查工作，與醫師、后勤等工作人員在整個轉運流程中的銜接更加順暢。⑤角色分工明確，高?；颊叩霓D運由能級高的護士負責，對于存在的風險能夠做出及時的判斷和處理。

3．3 質量審查是一個持續的過程 循證護理是一個動態發展的過程，須在實施后評價證據應用后的效果，效果評價的反饋有助于護理質量的提高［8］。在5條證據中，考慮到多學科的協作，用PDCA的方法來改進流程，通過培訓、情景模擬等，提高醫護人員對于危重患者轉運的安全意識，保證患者的安全。本研究時間有限、推進的護理單元局限，在下一階段的工作中將該轉運核查表和流程運用到更多的護理單元中。