預防性清掃陰莖癌患者雙腹股溝淋巴結療效觀察

劉 超, 李 權, 曹文舟, 鄧君鵬, 邵 強, 沈 華, 崔 泳

(南京醫科大學附屬蘇州醫院 泌尿外科, 江蘇 蘇州, 215000)

陰莖癌腹股溝淋巴結轉移是影響陰莖癌患者預后的重要因素之一，腹股溝淋巴結清掃術可改善患者臨床預后，但目前臨床上對于陰莖癌患者何時行腹股溝淋巴結清掃術仍然存在一定爭議[1-3], 尤其是臨床評估陰性的腹股溝淋巴結轉移患者是否需要行淋巴結清掃術以及預防性清掃的術后療效，一直是臨床工作者探究的熱門課題。2010年7月—2016年7月本院收治11例腹股溝未觸及腫大淋巴結的陰莖癌患者，鑒于患者術前組織活檢提示原發病灶以中分化鱗狀細胞癌為主，故在對患者一期處理原發病灶的同時進行雙腹股溝淋巴結改良清掃術，旨在評估一期淋巴結清掃術的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例患者(包莖8例)，年齡59～81歲，平均70.3歲，一期行改良雙腹股溝淋巴結清掃術22側。11例患者術前原發病灶活檢均提示存在中分化鱗狀細胞癌，術前雙側均未觸及腫大淋巴結，胸部X線檢查以及盆腔MRI檢查均未見轉移病灶。術前談話時醫務人員充分告知患者一期行雙腹股溝淋巴結清掃術的優缺點，并強調存在過度治療的可能，所有患者術前簽署治療同意書。

1.2 治療方法

入組患者術前原發病灶均行局部抗菌處理，維持各項指標位于正常范圍。選擇連續硬膜外麻醉，患者取平臥位雙腿稍外展外旋，手術順序為改良雙腹股溝淋巴結清掃術后再處理陰莖原發病灶。11例患者陰莖原發病灶手術方式為保留陰莖頭的陰莖部分切除術4例和陰莖部分切除術7例，腫塊標本最大直徑為1.1～5.2 cm, 平均2.9 cm。

改良雙腹股溝淋巴結清掃術清掃范圍: 上界為腹股溝韌帶上方2.0 cm, 由恥骨結節至髂前上棘內上方，內界為上界內垂直向下15.0 cm, 外界為上界外端垂直向下20.0 cm, 下界為內、外界下端連線范圍，手術切口采用S型切口，清掃的深部為包括肌膜在內的脂肪淋巴組織，術中均打開股血管鞘清掃腹股溝深組淋巴結，均保留大隱靜脈。清掃完成后間斷縫合皮膚，雙側清掃區各放置1根負壓引流管，并于術后保持負壓狀態，加壓包扎，使皮膚與肌肉組織緊密粘連。術后檢查皮片血供情況，持續負壓引流時間為8～14 d, 當單側淋巴液少于20.0 mL且持續2 d時拔除引流管。

手術后針對手術標本進行病理檢查，統計各側淋巴結計數以及轉移淋巴結數目，腫瘤臨床分級分期采用2002年國際抗癌聯盟(UICC)陰莖癌TNM分期系統。

1.3 隨診方法

采用EAU推薦術后隨診標準[4], 術后第1年，每3個月隨訪1次，第2年起每6個月隨診1次，同時指導患者自行觸診雙腹股溝淋巴結情況以及辨識陰莖原發病灶手術后創面異常情況。統計患者并發癥發生率以及術后生存率情況，隨訪時間27～52個月，中位隨訪時間為36個月。

2 結 果

結合術后病理分期, 11例患者中, T1N0M07例、T2N0M01例、T2N1M03例。本組患者均一期行改良雙側腹股溝淋巴清掃術, 11例患者22側創面，無創口感染及皮瓣壞死病例，共7例患者術后出現不同程度的皮下淋巴積液，術后1周左右引流淋巴液量達最大，患者單側淋巴液24 h引流量60.0～320.0 mL, 平均單側最多日淋巴引流量為135.0 mL, 加壓包扎后拔除引流管時間為手術后8～21 d, 平均拔除時間為術后12 d。所有患者術后創面一期愈合。術后病理檢查提示，單側次清掃淋巴結數目為6～13枚，平均9.3枚, 3例患者發現淋巴結轉移病灶，陽性率為27.3%(3/11), 單側次轉移淋巴結數目占清除淋巴結比例為22.2%(2/9)、7.7%(1/13)和8.3%(1/12)。術后隨訪27～52個月，平均37.5個月，所有患者原發病灶以及腹股溝未見腫瘤復發。

3 討 論

陰莖癌是男性泌尿生殖系統較少見的惡性腫瘤，淋巴結有無轉移以及轉移的程度是判定陰莖癌患者總體預后的重要指標之一[1, 4-5]。陰莖癌患者淋巴結轉移多為漸進性轉移，轉移途徑通常為腫瘤細胞由原發部位通過淋巴道轉移至腹股溝淋巴結，再經過股管淋巴結轉移至盆腔淋巴結，而淋巴結跳躍式轉移較罕見[6]。傳統腹股溝淋巴結清掃術創傷大，術后并發癥多，因此對于早期確診為陰莖癌且無明確證據表明存在淋巴結轉移的患者是否需要進行腹股溝淋巴結清掃或何時實施清掃術在臨床上一直存在爭議[7-8]。

Bevan Thomas等[9]報道，腹股溝淋巴結轉移患者的5年生存率平均為73%(46%～100%); 有轉移但被切除的患者中，少量轉移(轉移數目少于2個)患者的5年生存率為77%, 而轉移范圍大的患者5年生存率僅25%。Misra等[10]研究表明，臨床體檢無腫大淋巴結的患者有12%～24%的微轉移灶概率。目前尚無一種術前檢查可完全避免淋巴假陰性轉移可能，盡管這種隱性轉移灶的發生率僅20%左右，但單純的臨床觀察性治療可能會延誤對腹股溝淋巴結轉移的及時診斷與處理，從而喪失最佳治療時機[7]。研究[11]表明，一旦微轉移灶形成臨床病灶，患者的手術治愈率將顯著下降。Ravi等[12]報道，371例患者中淋巴結轉移者的5年生存率為預防性清掃術組100%、隨訪組76%, 證實積極的預防性雙腹股溝淋巴結清掃術可早期消除患者存在的微轉移灶，進而改善患者生存狀況。

盡管改良雙腹股溝淋巴結清掃術較傳統的根治性腹股溝淋巴結術可顯著降低患者的術后手術相關并發癥發生率，但手術本身仍會給患者帶來較大的創傷[8]。因此，盡最大可能采用預防性清掃術發現更高比例的臨床微轉移灶，一直是臨床醫務人員研究的方向。腫瘤出現淋巴結轉移可能性的大小與原發腫瘤的組織學特征密切相關[13-14]。EAU指南[15]對于T1G2呈結節性生長、T1G3、T2以及T1G2前哨淋巴結活檢陰性但不適宜隨訪的患者均推薦行改良腹股溝淋巴結清掃術。本研究患者均行一期預防性雙腹股溝淋巴結改良清掃術，術前患者組織活檢病理評估均為G2或G3分化細胞。

本研究中，術后腹股溝淋巴結病理提示, 11例患者術前原發病灶評估均為中分化鱗狀細胞癌，術前評估均未發現淋巴結轉移病灶, 11例患者行雙側預防性清掃術后發現22側次清掃手術中有3例患者出現腹股溝淋巴結轉移，即腹股溝陰性患者存在微轉移灶概率達27.3%(3/11), 稍高于以往研究顯示的20%微轉移灶發生率，這可能與本組患者術前腫瘤細胞的病理評估均為G2或G3相關。早期實施雙腹股溝淋巴結清掃術患者中，盡管這種微轉移灶發生概率為27.3%, 但及時實施手術清掃術后患者預后良好，隨訪期間均未見腹股溝淋巴結再發。此外，這種早期的預防性改良雙腹股溝淋巴結清掃術相較傳統的根治性淋巴結清掃術而言，并不會出現嚴重的手術并發癥，本組11例患者22側創面，最多見的為術后單側創口內出現淋巴積液，發生率為31.8%(7/22)。分析7例淋巴積液的出現原因顯示，與術后早期尤其是術后前3 d內創面是否有良好的加壓包扎關系密切。7例積液患者中, 5例存在術后創面加壓繃帶滑脫松解現象，說明術后改良局部繃帶加壓方式可更進一步降低創面局部積液發生率，且即使出現術后創面積液，也并不會影響術后創面愈合，本組7例創面積液患者經積極換藥后均在3周內有效痊愈。

綜上所述，對于原發病灶為中分化鱗狀細胞癌患者，即使術前評估未見淋巴結轉移表現，仍建議行雙腹股溝預防性改良清掃術，因這種情況下會存在一定的微轉移灶可能，但這是僅基于單中心的小樣本量研究基礎上得出的結果，故還需進一步進行多中心的研究加以證實與改良。