C反應(yīng)蛋白對(duì)骨折患者心理及疼痛護(hù)理模式的影響

劉 萍, 陳 玨, 時(shí) 華, 丁立東, 肖章紅, 殷 婷

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院, 1. 骨科; 2. 腫瘤中心; 3. 護(hù)理部; 4. 神經(jīng)內(nèi)科;5. 心理治療中心, 江蘇 泰州, 225500)

焦慮和疼痛是骨科臨床常見的心理和軀體復(fù)合體驗(yàn)，對(duì)骨折患者的生活質(zhì)量、治療依從性及預(yù)后均存在很大影響，兩者往往相互影響與促進(jìn)，焦慮會(huì)放大疼痛體驗(yàn)，反之疼痛又會(huì)誘發(fā)焦慮或加重焦慮程度[1-2]。長(zhǎng)期而持續(xù)的焦慮或疼痛不利于患者疾病康復(fù)，甚至?xí)l(fā)新的并發(fā)癥[3]。目前臨床對(duì)于骨折患者常采取焦慮自評(píng)量表(SAS)及數(shù)字疼痛評(píng)估表(NRS)[4]識(shí)別及判斷患者的焦慮及疼痛程度，但受患者教育程度及精神狀態(tài)的影響，配合度往往受限[5-6]。因此，早期快速而客觀地判斷骨折患者是否存在焦慮狀態(tài)，并在后續(xù)護(hù)理實(shí)踐中加入相應(yīng)干預(yù)措施，在骨科護(hù)理臨床實(shí)踐中非常重要。本研究觀察了C反應(yīng)蛋白(CRP)與骨折患者焦慮及疼痛程度的關(guān)系，并對(duì)高CRP骨折患者采取主動(dòng)的心理及疼痛護(hù)理管理，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年6月在本院骨外科住院的閉合性骨折患者作為研究對(duì)象，入選患者包括無需手術(shù)的閉合性骨折患者或擇期手術(shù)時(shí)間在研究觀察時(shí)間窗外的患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 對(duì)本研究知情同意; ② 神志清醒，能夠獨(dú)立完成焦慮自評(píng)量表及11分制疼痛量表; ③ 年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 不能配合研究完成的病例; ② 既往有抑郁、焦慮病史患者或研究開始前1個(gè)月內(nèi)使用過鎮(zhèn)痛及精神類藥物的患者; ③ 惡性腫瘤、嚴(yán)重肝臟疾病、近期感染性疾病、近期其他外傷性疾病患者。研究初篩出172例患者，研究過程結(jié)束后共回收126例有效統(tǒng)計(jì)病例。

1.2 方法

1.2.1 患者一般資料: 進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，調(diào)取研究所需患者的一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、保險(xiǎn)類別、教育水平等。

1.2.2 CRP測(cè)定: 納入研究的患者于住院當(dāng)天抽取外周靜脈血，采用免疫比濁法測(cè)定CRP濃度，結(jié)果大于3 mg/L判斷為CRP升高。

1.2.3 SAS自評(píng)積分[7]: 患者自行或在護(hù)理人員協(xié)助下逐項(xiàng)填寫量表中的20個(gè)項(xiàng)目，所獲得的初始積分乘以1.25系數(shù)得標(biāo)準(zhǔn)分。按照國內(nèi)公測(cè)結(jié)果, <50分為無焦慮, 50～<60分為輕度焦慮, 60～<70分為中度焦慮, 70分及以上為重度焦慮。所有納入研究患者于住院當(dāng)天及住院后第7天各完成1次SAS評(píng)分。

1.2.4 NRS疼痛評(píng)分[8]: 采用10分制疼痛評(píng)估表進(jìn)行疼痛積分分層。0分，無痛; >0～<4分，輕度疼痛; 4～<7分，中度疼痛; 7～10分，重度疼痛。所有納入研究患者于入院當(dāng)天及入院后第7天評(píng)分。

1.2.5 研究分組及護(hù)理模式: 本研究設(shè)計(jì)為2步法分析，根據(jù)首次CRP結(jié)果計(jì)算出CRP的截點(diǎn)值(CUT-OFF值)，高于截點(diǎn)值的閉合骨折患者進(jìn)入第2階段分組分析，采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分配入心理護(hù)理組與護(hù)理對(duì)照組。2組患者均接受骨科基礎(chǔ)護(hù)理，心理護(hù)理組患者在此基礎(chǔ)上還接受心理護(hù)理。觀察時(shí)間為7 d, 至入院后第7天再次進(jìn)行CRP檢測(cè)及SAS、NRS評(píng)分。

1.2.6 心理護(hù)理方法[9]: 對(duì)專科護(hù)士進(jìn)行心理護(hù)理培訓(xùn)，將心理護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)落實(shí)到管床醫(yī)生、心理科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、管床護(hù)士、患者家屬及患者本人，共同分析患者心理狀態(tài)，擬定針對(duì)性心理護(hù)理計(jì)劃; 加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者參與、配合護(hù)理實(shí)踐; 加強(qiáng)護(hù)理人員與患者的互動(dòng)，掌握患者的心理變化，及時(shí)修訂心理護(hù)理計(jì)劃，滿足患者需求; 定期約談患者家屬，了解患者的心理活動(dòng)狀況，及時(shí)分析其負(fù)性情緒的誘因，制定解決措施，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者一般特征資料

納入研究分析的126例患者中，男71例，女55例，平均年齡(58.26±7.2)歲，已婚116例(92.06%), 大部分(70.62%)患者教育水平在中學(xué)以下。全部患者中，依據(jù)SAS評(píng)分判斷有87例(69.05%)合并焦慮狀態(tài)，其中輕度焦慮51例(40.48%)、中度焦慮23例(18.25%)、重度焦慮13例(10.32%)。

2.2 CRP與焦慮的相關(guān)性

126例閉合性骨折患者中，有81例患者入院當(dāng)天發(fā)現(xiàn)CRP升高(27.23±18.94) mg/L, 按照CRP≥3.00 mg/L實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)初分, 81例CRP升高患者中合并焦慮狀態(tài)者65例(80.25%)。繼續(xù)應(yīng)用ROC檢驗(yàn)計(jì)算CRP判斷焦慮的CUT-OFF值，結(jié)果顯示當(dāng)CRP≥12.93 mg/L時(shí)，其判斷患者合并焦慮的敏感性為74%, 特異性為87%(AUC=0.75,P<0.01)。PEARSON相關(guān)分析發(fā)現(xiàn), CRP與SAS具有顯著性正相關(guān)(r=0.454,P<0.01)。見表1。

表1 CRP與焦慮的相關(guān)性

2.3 CRP水平與疼痛的相關(guān)性

126例患者經(jīng)入院后疼痛評(píng)估，顯示均有不同程度疼痛，按CRP≥3.00 mg/L初分, CRP正常患者平均疼痛積分為(3.22±1.55)分，顯著低于CRP升高患者(P<0.05); 進(jìn)一步按照CRP校準(zhǔn)值(CUT-OFF值)細(xì)分, CRP升高患者疼痛評(píng)分為(4.33±2.10)分，顯著高于CRP小于校準(zhǔn)值患者(P<0.01)。PEARSON相關(guān)分析發(fā)現(xiàn), CRP與與NRS呈顯著性相關(guān)(r=0.264,P<0.01)。見表2。

表2 CRP與疼痛的相關(guān)性

2.4 心理護(hù)理對(duì)患者SAS及NRS的影響

將69例入院當(dāng)天CRP高于12.93 mg/L的患者分為2組，其中心理護(hù)理組(n=34)的CRP為(18.99±13.64) mg/L、護(hù)理對(duì)照組(n=35)的CRP為(19.44±13.48) mg/L, 而57例平行對(duì)照組患者的CRP為(2.34±1.19) mg/L。入院第7天時(shí)，隨著CRP水平的下降，心理護(hù)理組與護(hù)理對(duì)照組的SAS及NRS評(píng)分均較入院時(shí)下降，且心理護(hù)理組的SAS及NRS評(píng)分顯著低于護(hù)理對(duì)照組水平(P<0.05); 入院第7天時(shí)，心理護(hù)理組SAS及NRS評(píng)分與平行對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。見表3。

表3 入院第7天時(shí)患者SAS及NRS評(píng)估結(jié)果

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，約64.29%的閉合性骨折患者入院當(dāng)天的外周靜脈血CRP升高，而當(dāng)CRP升高至超過12.93 mg/L時(shí)，判斷是否合并焦慮的敏感性為74.0%, 特異性為87.0%。這一發(fā)現(xiàn)為骨科臨床判斷患者是否合并焦慮提供了較為客觀的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。焦慮是臨床常見的心理問題，患者合并焦慮的因素較多，一方面來自于疾病創(chuàng)傷所致的應(yīng)激效應(yīng)，如疾病導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂以及細(xì)胞因子分泌、代謝紊亂[10-12], 另一方面來自疾病所致的不適癥狀，治療過程中所產(chǎn)生的不適及一定副作用會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、焦慮和抑郁[13]。近年來，隨著醫(yī)療模式向社會(huì)-心理模式轉(zhuǎn)變，患者的心理健康問題越來越受臨床醫(yī)護(hù)工作者的重視。一些重大疾病如卒中、感染、外傷、腫瘤等患者會(huì)合并焦慮或抑郁狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，甚至加重原發(fā)疾病的癥狀，特別嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者治療依從性下降，抗拒治療。目前臨床常用的判斷焦慮的手段主要為焦慮自評(píng)表，如SAS量表、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(ATAI)及醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD), 經(jīng)過國內(nèi)常模公測(cè)具有較高的應(yīng)用可信度。但上述量表的測(cè)評(píng)往往需要患者具備相應(yīng)的文字理解能力、行為判斷能力，而基層醫(yī)院的患者群體往往以低教育水平人群為主，其對(duì)于自評(píng)量表的描述常無法理解，而醫(yī)護(hù)人員的輔助問答可能導(dǎo)致患者誤判，因此通過實(shí)驗(yàn)室客觀標(biāo)志物的檢測(cè)來判斷患者是否合并焦慮非常必要。焦慮者一般存在體內(nèi)細(xì)胞因子表達(dá)、分泌及代謝途徑的異常，一些專業(yè)的心理行為的物質(zhì)基礎(chǔ)研究也證實(shí)多種炎癥因子導(dǎo)致或伴隨焦慮發(fā)生[14]。CRP是一種肝臟合成分泌的急性時(shí)象性炎癥因子，在手術(shù)、外傷、感染等一系列疾病發(fā)病過程中會(huì)升高，升高程度與焦慮呈正性相關(guān)[15]。本研究通過統(tǒng)計(jì)亦發(fā)現(xiàn)，CRP升高與骨折患者的焦慮評(píng)分呈正性相關(guān)，綜合說明CRP可作為判斷骨折患者是否合并焦慮較為可靠且實(shí)用的客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

疼痛同樣是一種痛苦的心理感官體驗(yàn)，也是目前骨科臨床患者最為常見的癥狀，需臨床醫(yī)護(hù)人員重視且加以處置。積極控制疼痛能夠減輕患者的疾病痛苦體驗(yàn)，提高生存質(zhì)量，改善治療依從性。一方面，疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮，另一方面，焦慮也會(huì)放大患者的疼痛體驗(yàn)，兩者互為因果[16]。有研究[6]證實(shí)，合并焦慮的骨折患者疼痛評(píng)分較未合并焦慮患者的疼痛評(píng)分顯著升高。本研究發(fā)現(xiàn)，骨折患者首次SAS評(píng)分與NRS評(píng)分呈顯著正相關(guān)，說明兩者之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性在骨科臨床實(shí)踐中客觀存在。本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn), CRP顯著升高患者的NRS評(píng)分高于CRP正常或輕微升高的患者，且CRP水平與NRS呈明顯正性相關(guān)，通過與SAS評(píng)分結(jié)果結(jié)合, CRP可客觀有效地判斷患者的疼痛程度，以便預(yù)見性加施護(hù)理或藥物干預(yù)。

對(duì)焦慮進(jìn)行心理或藥物干預(yù)，可對(duì)臨床疼痛管理起到協(xié)同增效作用。如在癌痛管理中加入心理干預(yù)或抗焦慮藥物干預(yù)，可改善鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癌痛程度的控制程度，或減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。在手術(shù)患者圍術(shù)期加強(qiáng)心理護(hù)理或配合抗焦慮藥物，可減輕患者術(shù)后的疼痛程度[17]。研究[18]表明，加強(qiáng)骨折患者的術(shù)后心理護(hù)理或予以抗焦慮藥物，會(huì)降低患者的焦慮評(píng)分，減輕患者疼痛程度。本研究對(duì)CRP明顯升高的患者分別施以不同護(hù)理，發(fā)現(xiàn)心理護(hù)理能夠顯著降低患者焦慮評(píng)分，減輕患者疼痛程度。由此表明，心理護(hù)理應(yīng)用于骨折患者確實(shí)能夠減少或預(yù)防焦慮并發(fā)癥的發(fā)生，并對(duì)患者的疼痛管理起到協(xié)同增效作用。

綜上所述, CRP可以作為骨折患者是否合并焦慮的較為客觀有效的判斷標(biāo)志，通過CRP水平的高低來擬定患者的護(hù)理模式，可減輕患者焦慮狀態(tài)，提升疼痛管理水平，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)以及提高生活質(zhì)量具有益處。