醫保管理思考

金一云

[提要] 隨著我國城鎮醫療保險的大范圍推廣和使用，農村的醫療保險也在進一步普及，如今醫院的繳費方式也發生了一些變化，由過去的一方付費，一方收費，變成了三方、四方進行共同付費。但隨之問題也出現了，在有限的經費下，怎樣達到政府、醫院和患者三方在某一個程度上的高度平衡，使醫療保險費發揮更大的作用呢？本文認為在醫療保險中，醫院是中間力量，它連接著政府和患者，同時醫院還是醫療保險統籌基金的管理者，如果醫院管理不嚴，就會造成資金的浪費，由此可以看出，醫院是確保醫保管理可持續性發展的關鍵環節。

關鍵詞：醫療費用；醫保管理；可持續性發展

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

收錄日期：2018年1月15日

一、降低醫療費用管理的基礎是全民共同參與

患者的住院費都是由哪幾部分組成的呢？一般是由住院期間所使用的藥品、進行各項檢查、緊急處理治療和住院的天數等組成的，由此可以看出，住院費受到多方面的影響，每個環節都不能出現問題，不然很有可能會導致住院費用的增多。如何合理地控制住院費，不浪費醫療費用，這是擺在醫院面前的一道門檻，需要醫院、患者和政府之間的共同配合，需要所有人都參與到其中。因此，作為醫院的醫保管理部門，應該制定相應的制度，約束相關的醫護人員，組織人員根據醫療保險的政策，進行整理編制成醫療保險的手冊，發給每個醫護人員，將最主要的內容印成宣傳冊下發給各個科室，讓醫護人員更好地學習，同時作為醫院的醫保管理人員還應定期去各個科室進行培訓、對醫保問題進行答疑等，也可以請相關的專家過來，在醫院開展大型的醫療保險講座。在醫院官網上設置特色專欄，將醫療保險的相關內容掛在網上，根據政策隨時進行更新，使所有人都可以了解到最新醫療保險的相關內容，同時也可以使醫護人員和患者進行隨時隨地的查閱，保證醫療保險的透明度，可以使患者和政府進行監督，讓患者放心，讓患者參與到醫療保險管理中。

在對醫院各科室進行宣傳、對醫護人員進行醫療保險知識講解時，醫院的醫療保險管理部門應該先做好準備工作，比如：對醫療保險知識充分掌握，這樣在講解時才可以順利的進行。還可以把其他醫院的一些醫療保險制度引進來，通過實踐，改善其中的不足，將其制定成符合自己醫院的醫療保險制度。同時還要充分利用網絡宣傳與醫院編制的有關醫療保險的手冊、書籍等相結合，使全院的醫護工作者更好地了解醫保的相關問題。做這些的最終目的就是使醫保費用與醫療技術有機的結合，使患者花最少的錢，治好自己的病。

二、降低醫?；颊咦≡嘿M用關鍵是控制醫藥費增長

醫療費用一般是總額控制的，藥品在醫保費用占有很大比例，因此就有一個問題出現了，怎樣控制藥品的不過度浪費，降低醫療費用就是解決這個問題的重點。

首先，對進入醫療保險的藥品進行分類整理、分別管理，對于甲乙類藥品要在藥品字典中明確地進行標注，如果要買一些自費的藥品，在可能的情況下，進行申報。

其次，對于患者出院帶的藥品要進行嚴格管控，同時對門診醫生開出的藥也要進行定期檢查，因為出現藥品消耗過重的兩個環節，就是門診和患者出院，所以要對這兩個環節進行有效的監督，有時候醫生會應患者或者患者家屬的要求開大量的處方藥品，因此醫院就應該要求患者先進行實名登記，然后讓醫生進行檢查，對于藥品的要求就是，每一個處方都要進行檢查，尤其是對一些醫保范圍內的藥品更要多方查看，而在用大量的藥品時，需要進行進一步審批。

最后，對于醫保用藥進行實時監控與管理，自從醫院收費體系加入醫療保險以來，醫院就不得不使用現代化的技術手段，對藥品的數量以及患者的病例進行錄入，這樣每一位患者的用藥都可以進行查詢，醫院就可以對藥品的使用數據進行有效監控。與此同時，醫院相關部門可以對藥品使用的合理性進行進一步的分析，為醫生提供藥品的使用情況，醫生就可以對藥品如何使用進行綜合把控，在醫院的網上進行準確的查詢，這時醫生可以及時地了解藥品的剩余量，在開處方時進行一些藥品之間的調節，讓藥品的使用更加合理，可以使一些急、重病患者隨時有藥用。對醫保用藥實施管理，這樣從某些程度上可以進一步降低患者的醫療費。

三、降低醫保費用的根本保證是堅持多措并舉結合整治

到目前為止，醫療保險制度應結合實際，立足于當今的社會發展情況，科學制定并不斷完善醫療支付體系，這時就要多措并舉対醫療費用進行有效的控制，盡可能的降低醫保費用。

首先，不能將所有低價常用的藥品一次性全掛網，要分批進行掛網，這樣可以有效地調節藥品使用情況，所有人都可以使用到低價試用的藥品，對藥品的使用情況要綜合考慮，全面布局，讓每一位患者都可以享受到醫保帶來的惠民政策，應該對所有參加醫保的人員都是平等的。

其次，醫院應該建立藥品使用排名公布制度，醫院的相關管理部門可以將每個科室住院患者用藥量前20名在全院進行公布，將患者使用藥的情況、藥品金額以及抗生素的使用情況有予以公布，讓醫護人員和患者都可以更好的了解。對于醫生而言，看看可不可以用一些同樣功效的低價藥來代替現在的用藥，從而減輕患者的醫藥費。對于患者而言，通過這樣的做法可以清楚地了解自己的住院費用，明白每一筆錢都花在了什么地方。

最后，利用互聯網技術，通過網絡對醫院的所有科室進行監管?？刂漆t療費用是一件很難，但又不得不做的事情，所以就需要有技術上的支持。人員上的管理，醫院的相關管理部門應該在原有的信息網絡基礎上，進行一些軟件的升級，要設有專門的網絡信息的維護人員，加強醫護人員對網絡信息技術使用的進一步學習。通過網絡技術進一步加強對住院患者住院費的監督、患者對醫生的滿意程度、藥品的使用情況、醫保的報銷情況等進行綜合統籌、全面分析，找出里面存在的問題，然后制定相應的有效措施，進行進一步的整治。

四、保證醫保管理可持續性發展的關鍵是多部門合作

就當今社會發展的情況來看，醫保要想可持續性的發展就要使多個部門進行團結合作，從大的方面來說政府、醫院和患者，從小的方面來說，醫生、患者以及患者家屬和政府的相關管理部門之間都需要相互理解，相互監督，從而實現醫保的協調發展。

首先，作為患者以及患者家屬而言，在政策的引導下，應積極響應國家政策，繳納醫療保險，這樣生病了就會有醫療保險費用做保證，在住院期間對主治醫生提前說明自己有醫療保險，讓醫生盡可能開一些可以報銷的藥品，從而節省醫藥費，對于一些不能報銷的藥品但又不得不用的藥品，患者也應該理解，不應難為醫生。出院時更不應該提一些過分的要求，比如開大量可以報銷的藥品但跟自己的病毫無關系，這時要為他人想想，如果每個人都和你一樣，那么就會出現一種情況，就是真正有病的人，卻要花高價錢買藥，甚至就沒有藥品可以用，這是不是很不道德呢？

其次，作為醫院而言，要成立相關的管理部門，要加大力度進行檢查，學習先進的網絡技術，應用到醫保費用的管理上，對每個科室定期進行處方、用藥的檢查，同時醫院應制定相應的政策制度來約束醫護工作者，在醫保費用上出現任何問題，責任追究到個人，對出現問題的醫護工作者一定要嚴肅處理，發現問題及時糾正，還可以要求醫護人員相互監督，每個科室定期匯報相關情況，等等。

最后，政府作為職能部門，一定要參與進來，不能只出錢進行補助，不進行有效監督，這是不可以的，政府應該派相關人員到醫院進行有效的監督與指導，定期對醫院的醫療保險費用進行核查，對有問題的賬，一定要查清楚，查到底，是誰的問題，由誰負責，同時也應制定相應的政策制度，要與醫院的相關政策進行有機結合，來調整患者與醫院之間的矛盾，來保證醫保的可持續性發展。

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