兒童陳舊性孟氏骨折病理改變及治療現狀

蔡龍，孫瑞斌，向川

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

孟氏骨折初指尺骨中上1/3骨折兼橈骨頭脫位的一種復雜性骨折，最早由意大利Monteggia學者報道[1]。現已將定義范圍擴大，指尺骨不同水平的骨折，包括尺骨鷹嘴的骨折合并橈骨頭各個方向脫位的一種聯合損傷，多見于兒童[2]。近些年，關于兒童陳舊性孟氏骨折的治療報道已有很多，但治療方法多種多樣，且術后療效不一。

1 陳舊孟氏骨折發生原因

兒童新鮮孟氏骨折常因患者就診過晚或者醫師漏診、誤診等原因致使病程超過3周而發展為陳舊性孟氏骨折，其中漏診的發生率就高達28%[3]。倘若治療不及時，會嚴重影響患者肘關節正常發育及功能，使得治療起來更加復雜[4]。

患兒受傷后家屬常誤以為軟組織損傷，不予診治，待到病情不緩解或出現肘關節畸形或活動受限時才就診，此時已發展為陳舊性。臨床醫師在診療中出現漏診、誤診的原因常有以下幾點：a)兒童不同年齡肘關節各骨化中心出現時間不同，X線片上很難看清楚肱橈關節力線關系。并且當兒童受傷后尺骨表現為青枝骨折、弓形變或者彈性變時，使得診斷更加困難。b)臨床診療中肘關節正側位X線片常因患兒不配合等原因多是在非標準體位下拍攝，致使閱片時出現誤診及漏診。c)過度重視尺骨骨折而忽視了橈骨頭的縱軸線是否始終通過肱骨小頭骨化中心，單純固定尺骨忽視了橈骨頭的復位及固定[5]。在患者前臂或腕部受傷時，醫師應進行全面、詳細的物理檢查，必要時可行局部超聲或MRI輔助檢查明確診斷[6-7]，不確定時可與健側進行對比。

2 解剖特點及病理損傷特征

肘關節內有4條主要韌帶連接，共同提供肘關節的穩定性。包括：內側的尺側副韌帶、外側的橈側副韌帶以及連接尺橈骨的環狀韌帶和方形韌帶。環狀韌帶能夠穩定橈骨頭于正常位置，內外側副韌帶能夠進一步加強環狀韌帶的作用，防止脫位，其中橈側副韌帶與環狀韌帶共同構成橈側副韌帶復合體(radial collateral ligament complex，RCLC)。方形韌帶連接尺橈骨近端，能夠加強上尺橈關節，限制前臂內外旋轉的活動[8]。

陳舊性孟氏骨折主要病理改變是指尺骨骨折的畸形愈合與弓形彎曲改變、橈骨頭脫位以及軟組織損傷。橈骨頭脫位后因失去正常肱橈生理應力的作用，致使橈骨頭過度生長發育不平衡，形態也發生變化，可出現橈骨頭的肥大和橈骨頸變細。同時尺骨近端異常骨化，尺骨的橈切跡深度變小甚至消失，形成骨性阻擋，使得橈骨頭復位變得困難[9]。其次，在兒童受傷以后，橈骨頭從包繞的環狀韌帶中脫出，但據研究表明，雖然橈骨頭脫出肘關節，但環狀韌帶還保有完整性且未破裂，此韌帶將橈骨頭卡壓、嵌頓于肘關節外，長時間后關節囊內瘢痕組織大量增生、韌帶及關節囊攣縮，進一步影響橈骨頭的復位[10]。此外，新鮮孟氏骨折可能會出現神經損傷，導致患肢麻木，這可能是由脫位后的Frohce筋膜弓緊張或因脫位的橈骨頭壓迫所致。但據研究表明，對于小兒孟氏骨折骨間背側神經的損傷可不進行切開探查，亦可獲得滿意療效[11]。

3 孟氏骨折分型及受傷機制

在臨床診療過程中，對孟氏骨折以往多采用Bado分型法來進行更為準確的判斷，并指導治療。現Bado分型存在一定的局限性，僅僅重視了尺骨骨折和肱橈的對位關系，而忽視了肘關節的上尺橈關節損傷程度。國內外學者已有諸多報道指出Bado分型法對孟氏骨折治療的預后指導意義不大。目前為更好地指導臨床工作，將上尺橈關節是否分離納入其中并將孟氏骨折分為以下4型[12]。I型(伸展型或前側型)：尺骨骨折向前方成角，橈骨小頭向前方脫位，不伴有上尺橈關節分離。I型為最常見的一種損傷，約占兒童孟氏骨折的60%以上。受傷機制：跌倒時前臂處于極度旋前位，也可因為尺骨近端背側的直接暴力打擊所致[13]。Ⅱ型(屈曲型或后側型)：尺骨骨折向后方成角，橈骨小頭向后方脫位，不伴有上尺橈關節分離，此型創傷約占15%。受傷機制：Josten等[13]學者認為其與肘關節后脫位的受傷機制相似，即屈肘位跌倒手部撐地時，肘部受到軸向傳導暴力的作用，導致橈骨頭后脫位以及尺骨骨折。但此型肱尺關節韌帶較為堅韌，一般保持完好。Ⅲ型(內收型或外側型)：尺骨近干骺端處骨折，橈骨小頭向外側脫位，此型損傷約占20%。當不伴有上尺橈關節分離時為Ⅲa型，伴有上尺橈關節分離為Ⅲb型。受傷機制：肘關節內側面的直接暴力打擊或碰撞所致[13]。Ⅳ型(特殊性)：尺橈骨干雙骨折，橈骨小頭向前方脫位，伴或不伴有上尺橈關節分離，此型最少見，約占5%左右。受傷機制：目前尚無明確指出，但多數人認為可能與I型骨折機制相同。此型合并有橈骨骨折，可能是由于橈骨頭脫位后受到二次損傷所致[13]。

4 治 療

兒童陳舊性孟氏骨折大多數保守治療效果不佳，一般都需要早期行手術治療，盡可能減少其并發癥。手術治療目的是矯正尺骨成角畸形及恢復穩定橈骨頭，保持正常肱橈關節生理應力的關系。對于兒童陳舊孟氏骨折的治療報道已很多，但時至目前尚未有統一的治療方式或標準[13]。

4.1 截骨方式 對于如何糾正尺骨畸形和橈骨頭的過度生長，可以通過尺骨截骨延長術或者橈骨短縮截骨來達到治療目的。但目前國內外學者多數采用尺骨截骨延長術，因為尺骨的弓形變形成阻擋，是影響橈骨頭復位的直接因素，此種術式大多能使得橈骨頭復位。Datta等[14]研究者通過采用改良的Hirayama尺骨截骨法治療了21例患兒，術后均獲得滿意療效。由于橈骨截骨術手術操作簡單，創傷較小，骨不愈合發生率較低，所以被部分學者采用。但黃佳平等[15]通過對比分析兩種不同截骨術術后療效發現，尺骨截骨術后的近期臨床療效Mackay評分明顯高于橈骨截骨術組，且前者手術操作更為方便快捷。最近Miyake等[16]研究認為BadoⅣ型骨折患兒橈骨頭存在嚴重不穩定，單純一側尺骨截骨不能維持并穩定復位后的橈骨頭，此時可考慮加做橈骨截骨術聯合治療，術后可獲得良好效果。此外，橈骨頭切除術少有報道，Jepegnanam等[17]稱橈骨頭的切除能夠明顯改善前臂的旋轉功能，但因上肢力線紊亂，術后遠期易出現肘關節不穩定、肌力下降、關節疼痛等癥狀，降低患兒生活質量。但Vanheest等[18]通過橈骨頭切除術治療1例尺橈骨骨聯合患者并獲得成功，這為治療陳舊孟氏骨折出現尺橈骨骨融合時提供理論了指導。

4.2 截骨位置的選擇 尺骨截骨位置大多數都選擇在尺骨上1/3(或尺骨冠狀突下4～6cm)處，以近端處至少能打入2枚固定螺釘為宜，截骨后根據術中情況需向背側或尺側成角10°～15°。但對于尺骨明顯畸形愈合的患兒，需在畸形愈合處或畸形最明顯處截骨。截骨部位處多采用斜型截骨，保障骨愈合處有足夠的接觸面，避免骨延遲愈合或不愈合的發生。Di Gennaro等[19]學者認為，尺骨上1/3截骨骨延遲愈合或不愈合的發生率明顯低于尺骨中下段截骨。何明長等[20]認為橈骨截骨應選取上1/3或1/2處，其一是因為下2/3段截骨后橈骨近端不容易下移固定，而且會引起下尺橈關節的應力關系的改變；其二是因為上段截骨手術比下段手術簡單且能夠充分暴露肱橈關節。

4.3 固定方式的選擇 早期Papandrea等[21]認為單純行尺骨截骨后，僅靠骨間膜張力來維持截骨處穩定，不行內固定治療亦可獲得較好療效，但后續研究發現其缺乏可靠及穩定固定，現已棄用。尺骨截骨術后有多種固定方式，包括：克氏針固定、鋼板內固定、外固定架安置等。克氏針固定雖然簡單，明顯減少手術時間，但術后固定不牢靠，尺骨截骨后易出現旋轉導致治療失敗。加壓或重建鋼板內固定能夠有效固定矯形尺骨，適用于年齡較小、受傷時間較短的患兒。外固定架固定術適合于年齡較大且受傷時間長的患兒[15，22]。有學者通過研究發現，外固定架相比于鋼板內固定不僅手術創傷小，而且術后可三維調整尺骨成角，允許早期功能康復，但是其截骨端骨延遲愈合和不愈合的發生率明顯高于內固定[10]。

4.4 橈骨頭復位后肱橈關節的固定 國內外學者針對復位后的橈骨頭是否需進一步固定肱橈關節的問題，意見不一。有研究者發現，陳舊性孟氏骨折通過尺骨截骨橈骨頭復位后，不需克氏針固定肱骨頭及橈骨頭，因為尺骨反向成角延長后，橈骨頭復位已達滿意位置且穩定，若加做克氏針固定不利于術后肘關節及前臂功能恢復[23]。然而，有研究者發現，尺骨畸形校正后雖能將脫位的橈骨頭復位，但因不能達到足夠的穩定，術后易出現復發性脫位。所以建議在肘關節屈曲90°位下用1枚克氏針于肘后進入，通過橈骨髓腔貫穿肱骨小頭，固定肱橈關節。所選克氏針過粗易損傷骨骺，過細易折彎變形，一般選1.5 mm左右。此方法能夠為術后肘關節周圍軟組織愈合提供穩定環境，為早期肱橈關節的穩定提供基礎[24]。

4.5 環狀韌帶損傷后的處置 兒童骨骼處于生長發育階段，環狀韌帶對橈骨頭的穩定性起到重要的作用，但目前針對兒童陳舊性孟氏骨折是否需要行環狀韌帶重建尚未形成統一定論。不建議重建的學者認為，重建環狀韌帶操作復雜，大大增加了創傷范圍，且重建后的環狀韌帶血運不佳，易黏連，與周圍組織相容性也不好，會影響術后橈骨頸的發育或骨化性肌炎等并發癥的發生，從而嚴重影響肘關節及前臂功能活動[4]。黃佳平等[15]研究者也支持這一觀點。然而L?dermann等[25]研究者發現，手術清理攣縮關節囊、纖維瘢痕組織及韌帶后，有必要重建環狀韌帶，糾正橈骨畸形，從而使得復位后的橈骨頭能夠更具穩定性。重建韌帶的方式也存在許多方式，包括伸肌腱膜取材，肱三頭中央腱束取材，末端側方腱膜取材，掌長肌腱取材，前臂闊筋膜、深筋膜、同種異體筋膜移植等。但根據最近幾年報道的文獻可以總結出，若術中進行橈骨頭復位后，在肘關節最大旋前位下仍不脫位，則一般不需再行環狀韌帶重建。

4.6 術后處理 術后屈曲肘關節90°，前臂中立位或稍旋后位石膏外固定。術后及時復查患肢X線片并調整石膏松緊度，傷口愈合大約12d左右視愈合情況拆線。肱橈關節固定的克氏針約3周左右拔除，4～6周后拆除石膏并開始主動漸進性功能康復鍛煉，力爭早期恢復[24]。

5 術后并發癥

陳舊性孟氏骨折在治療后可能會有一些并發癥的發生。最主要的并發癥包括：橈骨頭復發脫位、肘關節功能活動受限以及截骨端的延遲愈合或不愈合，其次還有尺神經一過性麻痹、橈神經損傷、間隔綜合征以及尺橈骨融合等[19]。其中最常見并發癥是肱橈關節的復發性脫位，直接因素是術中截骨后反向成角矯形的角度不足，其次還可能是由于患兒受傷的時間較長、內固定方式不正確或未注意RCLC的修復等[26]。針對復發性橈骨頭脫位，Suzuki等[27]學者認為橈骨頭復發性脫位治療不及時會影響患兒肘關節正常發育，有必要再次早期行手術治療。但根據臨床隨訪資料顯示，12例復發脫位的患兒，6例再次手術治療，6例行觀察處理，對比后發現手術組患兒肘關節及前臂功能活動反而較觀察組差。這在臨床工作中還有待進一步去佐證。

環狀韌帶是穩定橈骨頭的一種特有結構，重建后可保證肱橈關節的穩定性并降低橈骨頭再脫位的風險[25]。但是近幾年研究者們發現，重建韌帶后可在術后出現肘關節及前臂的功能障礙，最常見的是前臂旋前受限。一方面是因為術中重建環狀韌帶后過緊縫合包繞橈骨小頭；另一方面是因為重建的韌帶缺乏血運及神經營養，使得其黏連、攣縮、瘢痕化，與橈骨頭的生長不匹配，導致術后關節受限。他們還發現環狀韌重建術后前臂旋前活動范圍平均丟失15°左右，這可能都因重建韌帶所造成[14]。

外固定架固定術后易出現骨延遲愈合和不愈合。有研究者報道稱尺骨截骨術單臂外固定組骨愈合時間(平均21周)相比較于鋼板內固定組(平均10周)明顯延長，且外固定組中患兒骨愈合時間最長達40周[28]。但Gicquel等[29]發現應用小切口及微創截骨聯合Ilizarov半環形外骨架能夠有效固定截骨端，且能避免或降低尺骨截骨后骨不連發生，具有創傷小、去架方便等優點。

6 總結

孟氏骨折是兒童肘關節創傷中常見的類型之一，在兒童四肢骨折脫位中居第4位，約占兒童四肢骨折總數的4.9%[30]。新鮮孟氏骨折多能通過手法復位保守治療達到滿意療效，但是其臨床漏診及誤診率較高，一旦發展為陳舊性骨折，不僅影響肘關節活動功能及生長發育，還會增加治療難度，術后治療效果也不完全滿意[12]。因此臨床醫師應在患兒就診時仔細檢查腕關節、肘關節以及前臂，必要時行健側對比，杜絕漏診、誤診的發生。陳舊性孟氏骨折治療起來較為困難，術前應認真評估患兒年齡、受傷時間以及損傷程度，制定出合理的手術方案。現大多數學者認為尺骨截骨延長內固定、橈骨頭復位以及穩定肱橈關節是治療重點，環狀韌帶重建雖能穩定肱橈關節，但術后易出現前臂旋轉功能受限，現大多數學者已不采用。患兒術后應制定相應的康復鍛煉計劃，定期復查，以便能夠盡快恢復。目前國內外文獻中針對陳舊性孟氏骨折治療的報道大多為小樣本研究，缺乏多中心性的大樣本研究，尚未形成規范化的治療標準，這需要更多的臨床循證醫學分析后才能得到。

參考文獻：

[1]Shah AS，Waters PM.Monteggia fracture-dislocation in chidren[M]// Flynn JM，Skaggs DL，Waters PM.Rockwood and Wilkins’ fracture in children.8th ed.Netherlands：Wolters Kluwer，2015：1455.

[2]Ramski DE，Hennrikus WP，Bae DS，et al.Pediatric monteggia fractures：a multicenter examination of treatment strategy and early clinical and radiographic results[J].J Pediatr Orthop，2015，35(2)：115-120.

[3]Goyal T，Arora SS，Banerjee S，et al.Neglected Monteggia fracture dislocations in children：a systematic review[J].J Pediatr Orthop B，2015，24(3)：191-199.

[4]Bhaskar A.Erratum to：Missed Monteggia fracture in children：is annular ligament reconstruction always required?[J].J Child Orthop，2010，4(5)：479.

[5]Chin K，Kozin SH，Herman M，et al.Pediatric monteggia fracture-dislocations：avoiding problems and managing complications[J].Instr Course Lect，2016(65)：399-407.

[6]Rabiner JE，Khine H，Avner JR，et al.Ultrasound findings of the elbow posterior fat pad in children with radial head subluxation[J].Pediatr Emerg Care，2015，31(5)：327-330.

[7]Rodriguez-Martin J，Pretell-Mazzini J.The role of ultrasound and magnetic resonance imaging in the evaluation of the forearm interosseous membrane.A review[J].Skelet al Radiol，2011，40(12)：1515-1522.

[8]Makhni EC，Jegede KA，Ahmad CS.Pediatric elbow injuries in athletes[J].Sports Med Arthrosc，2014，22(3)：16-24.

[9]Fabricant PD，Baldwin KD.Missed pediatric monteggia fracture：a 63-year follow-up[J].J Pediatr，2015，167(2)：495.

[10]Slongo TF.Correction osteotomy of neglected "monteggia" lesion with an external fixator[J].Oper Orthop Traumatol，2008，20(4-5)：435-449.

[11]Hagedorn JM，Reichel LM.Posterior interosseus nerve entrapment following monteggia fracture dislocation[J].J Hand Surg Am，2014，39(2)：400-402.

[12]Ring D.Monteggia fractures[J].Orthop Clin North Am，2013，44(1)：59-66.

[13]Josten C，Freitag S.Monteggia and monteggia-like-lesions：classification，indication，and techniques in operative treatment[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2009，35(3)：296-304.

[14]Datta T，Chatterjee N，Pal AK，et al.Evaluation of outcome of corrective ulnar osteotomy with bone grafting and annular ligament reconstruction in neglected monteggia fracture dislocation in children[J].J Clin Diagn Res，2014，8(6)：1-4.

[15]黃佳平，郭林新，張煥堂，等.2種截骨方式治療兒童陳舊性孟氏骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30(3)：284-286.

[16]Miyake J，Moritomo H，Kataoka T，et al.In vivo three-dimensional motion analysis of chronic radial head dislocations[J].Clin Orthop Relat Res，2012，470(10)：2746-2755.

[17]Jepegnanam TS.Salvage of the radial head in chronic adult Monteggia fractures.Report of four cases[J].J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(5)：645-648.

[18]Vanheest AE，Lin TE，Bohn D.Treatment of blocked elbow flexion in congenital radioulnar synostosis with radial head excision：a case series[J].J Pediatr Orthop，2013，33(5)：540-543.

[19]Di Gennaro GL，Martinelli A，Bettuzzi C，et al.Outcomes after surgical treatment of missed Monteggia fractures in children[J].Musculoskelet Surg，2015，99(Suppl 1)：75-82.

[20]何明長，郭林新，許洋，等.橈骨短縮截骨及韌帶重建治療兒童陳舊性孟氏骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28(7)：632-634.

[21]Papandrea R，Waters PM.Posttraumatic reconstruction of the elbow in the pediatric patient[J].Clin Orthop Relat Res，2000(370)：115-126.

[22]Bor N，Rubin G，Rozen N，et al.Chronic anterior monteggia lesions in children：report of 4 cases treated with closed reduction by ulnar osteotomy and external fixation[J].J Pediatr Orthop，2015，35(1)：7-10.

[23]唐偉，慕明章，譚江威，等.關節囊松解被卡環狀韌帶下移治療兒童陳舊性孟氏骨折[J].中華小兒外科雜志，2011，32(9)：682-685.

[24]Lu X，Kun WY，Zhang J，et al.Management of missed Monteggia fractures with ulnar osteotomy，open reduction，and dual-socket external fixation[J].J Pediatr Orthop，2013，33(4)：398-402.

[25]L?dermann A，Ceroni D，Lefèvre Y，et al.Surgical treatment of missed Monteggia lesions in children[J].J Child Orthop，2007，1(4)：237-242.

[26]Kozin SH，Abzug JM，Safier S，et al.Complications of pediatric elbow dislocations and monteggia fracture-dislocations[J].Instr Course Lect，2015(64)：493-498.

[27]Suzuki T，Seki A，Nakamura T，et al.Re-dislocation after corrective osteotomy for chronic dislocation of the radial head in children[J].Bone Joint J，2015，97(11)：1582-1587.

[28]吳東敏，黃勇斌，王建科，等.尺骨延長成角截骨治療兒童陳舊性孟氏骨折的體會[J].中國婦幼健康研究，2017，28(2)：91-92.

[29]Gicquel P，De BB，Karger C，et al.Treatment of neglected Monteggia's fracture by ulnar lengthening using the Ilizarov technique [J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2000，86(8)：844-847.

[30]Kapil Mani KC，Sigdel A，Rayamajhi AJ.A rare combination injury of type Ⅲ Monteggia fracture dislocation and ipsilateral epiphyseal fracture of distal radius in children.Is there a probability of missing the Monteggia component?[J].Chin J Traumatol，2015，18(1)：51-53.