改良前側小切口入路治療復雜尺骨冠突骨折

謝年廣，譚金海，胡祥，陶圣祥

(武漢大學中南醫院骨科，湖北 武漢 430071)

尺骨冠狀突是阻擋關節后脫位的重要骨性結構，還是內側副韌帶的前支附著點，對維持肘關節的穩定性具有重要作用。單純冠突骨折臨床少見，冠突骨折時常伴有肘關節復雜損傷，表現為關節后脫位、內外側副韌帶損傷或肘關節“恐怖三聯征”的發生[1]。這種復雜的冠突骨折若在損傷后未進行妥善復位固定，常導致關節不穩、關節僵硬、關節炎等嚴重并發癥。因此，臨床越來越重視對尺骨冠突骨折行有效的復位及內固定治療。在手術入路方面學者們提出了多種切口類型，并在各種入路上不斷提出改良入路。我們在臨床報道前側入路的基礎上，結合我科顯微操作的優勢，創造出切口大小約3 cm，經肘前大血管與旋前圓肌之間進入的改良前路小切口入路。本文分析了該方法的手術療效，介紹了該入路的特點及優勢。

1 資料與方法

1.1 病例資料 自2014年6月至2016年11月期間，經該法共治療復雜尺骨冠突骨折患者8例，手術均為一組醫生實施。8例患者中，男7例，女1例；年齡23～56歲，平均37.5歲。尺骨冠突骨折按照Regan-Morrey分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例。對合并的橈骨小頭骨折，我們采用Mason分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例；橈骨小頭無骨折4例。

1.2 手術方法 自肘橫紋起稍靠內側縱行切開，切口長度約3cm。切開皮下組織及筋膜，結扎表淺靜脈的交通支和穿支，注意保護前臂內側皮神經。切開部分肱二頭肌腱膜后，顯露出肱血管神經鞘和旋前圓肌等，自包裹肱血管的鞘膜和正中神經的血管神經間隙探查進入，結扎可能出現的血管分支。肌鉤將旋前圓肌連同正中神經向內拉開后可見其下的肱肌。沿兩側暴露術野，將肱肌縱行劈開后可見碎裂的骨折塊、斷裂的關節囊及韌帶組織。骨折片復位后選用合適的內固定材料，將骨塊妥善固定。視情況縫合內側副韌帶，因切口較小僅縫合皮下組織后關閉皮膚切口。接著修復其他伴隨的損傷，肘關節屈曲90°位石膏或克氏針固定1個月。

1.3 固定方式 目前固定冠突的材料較多，未有統一的標準，較大的骨塊可行螺釘或克氏針固定。但骨折碎塊較小、嚴重粉碎的骨塊復位固定都較困難，故我們選用“T”型指骨鋼板固定，“T”型鋼板橫行端預彎成鈍角，與冠狀突尖部角度近似，鋼板縱行部分預彎后與尺骨近端前側斜面貼合。骨折塊選用短螺釘，甚至縫于鋼板，鋼板遠端選用拉力型螺釘，使鋼板在近端對骨折塊產生壓力，壓迫骨折塊獲得穩定固定。

1.4 評價標準 術后肘關節功能用Mayo評分標準評價，內容包括：疼痛感、活動范圍、關節穩定性、日常生活功能(梳頭、自己吃放、清潔會陰、自己穿衣、自己穿鞋)。總分100分，評分≥90分為優，75～89分為良，60～74中，<60分為差。并根據體格檢查結果、影像學結果判斷患者術后有無相關并發癥的發生。

2 結 果

8例患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12.5個月。至末次隨訪時患者的肘關節運動功能：肘關節平均活動度伸展在10.2°，屈曲在123.6°(伸直為0°)；旋前在75.3°，旋后在70.1°(中立位為0°)。Mayo評分優5例，良2例，差1例。Mayo評分差的患者，肘關節嚴重開放性損傷，尺骨冠突Regan-Morrey分型和橈骨小頭Mason分型均為Ⅲ度，術后功能較差，出現關節僵硬和關節炎。

3 討 論

3.1 冠突狀骨折治療現狀 尺骨冠狀突為滑車切跡的前緣凸起部分，與橈骨小頭一起為肱骨滑車提供前方阻擋，其寬闊的前內側面限制肘內翻，同時它還是內側副韌帶前支的止點[1]。對于復雜型尺骨冠突骨折，常伴有關節脫位或韌帶斷裂等一系列損傷，這種損傷均需要手術治療，否則將遺留嚴重并發癥。目前，臨床上尚無標準的手術方式，但尺骨冠突骨折復位固定的重要性已達成共識，骨折治療力爭對位對線，堅強固定。即使是少于冠突1/4的冠突尖骨折，盡管部分學者認為其缺失對肘關節無影響[2]，但Chemama等[3]認為手術應力對各個組織的修復以求達到最好的術后功能效果，對冠突尖部骨折行有效固定后肘關節的功能恢復更佳。此外，尺骨冠突骨折往往伴有嚴重軟組織損傷，是異位骨化、關節僵硬等并發癥的重要原因[4]，手術時應避免廣泛剝離軟組織造成二次傷害。由于該疾病治療復雜、預后較差，為了提高治療效果，臨床醫生應積極探索新的治療方法，不斷改進手術入路。

目前臨床最常用的為內側和后側入路，前側入路也偶見于報道。內側入路將尺神經前移保護，常沿尺側腕屈肌近端兩個起點之間劈開沿骨質剝離暴露冠狀，若要獲得更廣泛暴露，需要將剝離屈肌群止點剝離向前牽開[5-6]，或切斷整個屈肌腱近端向前牽開，可暴露冠突前側和高聳結節[7-8]，后側入路亦從肘內側暴露冠突。這兩種入路對組織損傷大，且存在暴露不全，尤其是從側方固定粉碎性冠突骨折較困難[9]。目前報道的前側入路，肘前的“S”形切口，切口較大。廣泛暴露肘關節前方血管及神經，充分暴露整個尺骨冠狀突，直視下復位固定骨折。部分報道將血管神經均拉向內側，暴露范圍受限[10]，因為橈動脈在此跨越肱二頭肌遠端走向外側，阻礙了切口向冠狀突遠端的進一步暴露。Yang等[11]近期亦提出了自肱動脈和正中神經間隙進入的改良方法，但采用手術切口較大，大血管和主要神經在肘部的分支較多，廣泛暴露難免損傷重要分支結構。

3.2 改良前路小切口入路的特點及合理性 本研究采用微小切口進入肘關節腔，經肱血管和正中神經之間，分離該解剖間隙約3 cm，手術切口的定位，依靠C型臂透視確定出尺骨冠狀突的體表位置大約在肘橫紋下1 cm，并手法觸及肘部動脈搏動位置。手術切口選擇在冠突體表投影上，靠血管搏動點內側0.5 cm縱行切開，切口長度約3 cm。此切口上端可暴露到肘關節腔，下端暴露到冠突下4～5 cm，整個尺骨冠突均位于視野中，適用于各種類型的冠突骨折。雖然選用何種固定方式效果更好尚未一致結論，內側或后側入路常選擇套索縫扎、袢鋼板等固定技術，但對于粉碎性骨折和較小的骨折塊，采用鋼板和螺釘時則固定困難，甚至內固定失敗[12]，而從前路直視復位，直接固定操作更方便。較大的骨塊可行螺釘或克氏針固定，對于復位固定困難的小骨折塊、粉碎骨塊，我們選用“T”型指骨鋼板、預彎后固定。將“T”型鋼板橫行端預彎成鈍角，與冠狀突尖部角度近似，鋼板縱行部分預彎后與尺骨近端前側斜面貼合。骨折塊選用短螺釘固定、甚至縫于鋼板，鋼板遠端選用拉力型螺釘，使鋼板在近端對骨折塊產生壓力，壓迫骨折塊獲得穩定固定。

前路手術因肘部血管神經分支繁雜，醫源性損傷的風險大，因此臨床應用較少。傳統的前路手術暴露范圍廣，需要分離的血管神經多，損傷重要的血管神經風險大[9]。若在術前對冠突和肘血管神經進行定位，采用較小的手術切口，可最大程度地減少血管神經分支的損害。此外，小的切口更便于對術野血管神經的管理。我們的操作經驗是將寬的手術拉鉤各放置在切口兩側，可完全將血管和正中神經從手術視野中隔離開來，拉鉤應控制好力度，避免對血管神經過度牽拉，修復骨折有更安全的環境，固定的效果更佳。肘前切口還可同時修復骨折常見的肘前血管神經卡壓和損傷。

肘關節附近組織損傷最常引起異位骨化，嚴重影響肘關節功能，給患者造成很大痛苦，骨折損傷程度、手術入路、軟組織處理均影響其發生，手術當中應盡量減少醫源性軟組織損傷[13]。后側入路切斷尺側腕屈肌并廣泛剝離骨膜暴露尺骨冠突，內側入路切斷牽開部分屈腕肌，均對軟組織造成很大的損傷。前側入路選擇從解剖間隙進入，但廣泛切開增加了組織損傷，術后瘢痕也影響肘關節的伸直活動。此外，前側廣泛暴露增加了前臂內側和前臂外側皮神經的損傷風險，引起患者前臂感覺麻木[14]。通過改良小切口很少需要切斷相關肌肉筋脈，在完成骨折固定后，直接從皮下縫合并閉合傷口，對軟組織正常解剖結構影響極小，本次隨訪未發現異位骨化的發生。

3.3 治療體會與注意事項 通過C型臂、觸摸搏動等方法確定尺骨冠狀突和肱動脈的位置，做到精準切開，避免不必要的擴大切口。因分離肘血管神經間隙較小，往往不需要結扎或離斷血管神經分支，且該位置正中神經沒有向外上方向的分支。骨折的固定我們傾向于鋼板固定，骨折片碎裂嚴重時可體外復位，用可吸收線縫合固定于鋼板上，再將鋼板連同骨折片一起復位，必要時可通過該入路修復內側副韌帶。應避免肘關節在過屈位縫合內側副韌帶和關節囊，否則將導致肘關節伸直困難。

通過改良前側小切口入路治療復雜冠突骨折具有更加微創、安全、充分暴露的特點，可治療各種類型冠突骨折。術后肘關節功能Mayo評分優良率高，并發癥少。該入路具有可復制性，可作為治療冠狀突骨折入路的一種有效補充。

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