多重耐藥革蘭陰性菌混合感染患者1例護(hù)理體會(huì)

鄧 蓉，鐘冊俊，敖 宇(四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心，四川 成都 610041)

患者，男，75歲，因“嗆咳3月，咳嗽、咳痰、氣緊2月”于2016年2月18日由急診入院。既往有高血壓、腦梗塞、帕金森氏病病史。神志清楚，家屬自訴入院前曾外院ICU反復(fù)住院治療。入院后經(jīng)驗(yàn)性給予帕尼培南倍他米隆 0.5 ivgtt q 8 h抗感染治療，同時(shí)給予氨溴索化痰、管喂?fàn)I養(yǎng)液治療，間斷吸痰，吸出大量黃色膿痰，每日吸痰次數(shù)大約20次以上，入院當(dāng)天使用痰液收集器留取痰液，送痰涂鏡下：革蘭染色示少量G-桿菌。治療4天后，患者體溫未再波動(dòng)，吸痰次數(shù)從每天20余次減少到10余次。痰培養(yǎng)示鮑曼/醋酸鈣不動(dòng)桿菌復(fù)合體(對碳青霉烯類耐藥(MIC值≥16 mg/L，為耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)，僅對多粘菌素B敏感，米諾環(huán)素和替加環(huán)素中敏)。給予接觸隔離，治療期間患者再出現(xiàn)體溫波動(dòng)，痰液量及性狀持續(xù)不變，吸痰次數(shù)每日10次左右，遂加用米諾環(huán)素100 mg bid口服，治療過程中再次送痰培養(yǎng)提示2次CRAB及1次銅綠假單胞菌(碳青霉烯類中敏，MIC為4 mg/L)，使用帕尼培南倍他米隆21天聯(lián)合米諾環(huán)素14天抗感染治療，患者吸痰次數(shù)減少到每日2次左右，胸部CT提示肺部病變較前吸收。患者痰培養(yǎng)仍為CRAB，米諾環(huán)素變?yōu)橹忻簟轭A(yù)防進(jìn)食嗆咳導(dǎo)致再次吸入感染，積極予患者胃造瘺術(shù)，調(diào)整抗菌藥為左氧氟沙星 0.5 ivgtt qd，住院30天，患者痰液明顯減少，肺部聞及少許濕羅音，復(fù)查血常規(guī)及PCT基本恢復(fù)正常，拔除尿管復(fù)查尿培養(yǎng)陰性，痰培養(yǎng)仍為CRAB，藥敏情況相同，無銅綠假單胞菌生長，左氧氟沙星改為口服出院，帶藥4天。患者出院1月隨訪，家屬訴患者未再出現(xiàn)嗆咳、發(fā)熱、呼吸困難等情況。

討論隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌耐藥迅速成為全球性公共衛(wèi)生問題，世界衛(wèi)生組織將細(xì)菌耐藥列為危害公共安全的重要人為因素。其中，多重耐藥菌作為醫(yī)院感染的重要病原菌，嚴(yán)重威脅醫(yī)療安全和患者身心健康。因此，如何有效地預(yù)防控制多重耐藥菌感染是目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注的難點(diǎn)[1]。近年來，多重耐藥菌感染已成為延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用和導(dǎo)致患者死亡的重要原因[2，3]，如何有效地干預(yù)和控制多重耐藥菌感染已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注的難題。目前，由于社會(huì)步入老齡化的進(jìn)程加快，越來越多的老年危重患者增多，針對此類基礎(chǔ)疾病多且合并多重耐藥菌感染的患者應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，全面評(píng)估，制定符合患者病情的個(gè)體化護(hù)理措施。因此，在患者管理、標(biāo)本采集、藥物應(yīng)用、多學(xué)科合作及并發(fā)癥的預(yù)防等方面護(hù)士發(fā)揮著重要作用，可有效避免多重耐藥菌的蔓延，促進(jìn)患者的康復(fù)。隨著多重耐藥菌的增多，其臨床有效管理仍需要護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中多思考、多總結(jié)，以提高患者的醫(yī)療護(hù)理安全和服務(wù)滿意度。

護(hù)理人員在護(hù)理過程中除了要嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離，加強(qiáng)患者的病情觀察及護(hù)理配合外，更重要的是要在護(hù)理過程中做到以下幾點(diǎn)：①保證患者及時(shí)高效的留取病原學(xué)標(biāo)本，本例患者入院后醫(yī)生立即開具留取合格痰液培養(yǎng)及涂片的醫(yī)囑，護(hù)士嚴(yán)格按照痰標(biāo)本的采集流程用帶痰液收集器的一次性吸痰管進(jìn)行了痰液標(biāo)本的留取并30分鐘內(nèi)送到微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查，涂片及培養(yǎng)的結(jié)果給患者臨床治療提供了依據(jù)。②保證抗菌藥物的正確輸注，作為臨床護(hù)士，要熟悉各類抗菌藥物，嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，注意配伍禁忌，現(xiàn)配現(xiàn)用，合理安排用藥時(shí)間，保持血液中抗菌藥的有效血藥濃度并注意觀察藥物毒副反應(yīng)，防止耐藥的產(chǎn)生。③多學(xué)科協(xié)作針對患者情況采取個(gè)體化護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床護(hù)理工作中護(hù)士應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者，針對不同患者制定個(gè)體化護(hù)理措施，加強(qiáng)支持治療。該患者存在吞咽功能障礙，院外轉(zhuǎn)入時(shí)帶入保留胃管及尿管，入院后責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行評(píng)估后認(rèn)為長期的腸內(nèi)營養(yǎng)保留胃管不適合患者的康復(fù)，而且定期的管道更換頻率有可能導(dǎo)致患者的交叉感染并增加患者的痛苦，為了提高患者舒適度，保證患者的營養(yǎng)支持治療，科室請營養(yǎng)科及消化科會(huì)診，及時(shí)給予患者安置胃造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)科根據(jù)患者的情況為患者配置了營養(yǎng)液行腸內(nèi)營養(yǎng)。患者安置胃造瘺管后白蛋白由入院時(shí)的26.3 g/L，逐漸上升到36.4 g/L，有效加強(qiáng)了患者的營養(yǎng)支持，提高其免疫力，為疾病的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。

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