新生兒溶血尿毒綜合征1例報告

賀 錚，張桂云，李 利，張雪梅，趙 燕，任樹華(四川省錦欣婦女兒童醫院新生兒科，四川 成都 610000)

患兒，男，2017年2月24日 12：50因“胎兒窘迫”剖宮娩出，因“呼吸急促、呻吟、面色蒼白26 min”入我院新生兒科。患兒系第4胎第1產34+1周孕，無早破水、臍帶繞頸，羊水清，出生體重2300 g。出生時Apgar評分為2分、8分、8分。予窒息復蘇成功后轉入新生兒科。孕母產前自覺胎動減少1 天，胎盤病理檢查可見胎盤組織水腫。查體：T 35 ℃，R 58次/min，P 128次/min，BP 45/20 mmHg，SO272%。神清，面色蒼白，皮膚無出血點、瘀斑，四肢涼，CRT5 s。雙肺呼吸音增強，無干、濕啰音，心律齊，心音減弱，未聞及雜音。腹軟，神經反射、肌張力無異常。輔助檢查：外周血WBC 26.03×109/L，HGB 29 g/L，HCT 9.7%，Ret 15.85%，PLT 150×109/L，CRP < 0.50 mg/L。肝功：ALB 18.4 g/L，TBIL 10.1 μmol/L，DBIL 3.4 μmol/L，IBIL 6.7 μmol/L。HGB明顯低于正常。HGB、ALB明顯低于正常。Coombs試驗：陰性，ABO系統、ABO外系統游離抗體測定和放散試驗均陰性。凝血功能：PT-SEC 15.9 s，APTT 56 s。血氣分析：pH 7.045，PCO233.5 mmHg，PO232 mmHg，SO245%，HCO39.5 mmol/L，BE-21 mmol/L。pH、PO2降低，代謝性酸中毒明顯。

入院后予常頻呼吸機輔助通氣、擴容、靜脈補充人血白蛋白、紅細胞懸液、酚妥拉明注射液及多巴酚丁胺改善循環等對癥治療。患兒膚色漸轉紅潤，四肢轉暖，自解小便。治療7 h后，復查血氣分析 pH 7.369，PCO233.3 mmHg，PO295 mmHg，HCO319.2 mmol/L，BE-6 mmol/L，SO295%，較前明顯好轉。HGB 111 g/L，ALB 25.9 g/L，較前升高。PLT 98×109/L，較前下降。腎功：UREA 5.30 mmol/L，CRE 79.0 μmol/L，尿酸(UA) 468 μmol/L，均升高，Ccr 47.9 ml/min，低于正常。血清CK 260 U/L，CK-MB 446 U/L，LDH 286 U/L，升高。尿BLD(+)。治療9 h后，體溫升高為38 ℃，雙下肢出現水腫，肌張力增高。予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、磷酸肌酸鈉營養心肌等對癥治療。治療12 h后，氣管內出現少許血性分泌物，予輸注新鮮血漿。復查腎功：UREA 7.60 mmol/L，CRE 167.0 μmol/L，UA 765 μmol/L，Ccr 61.0 ml/min。治療48 h后復查腎功：UREA 7.10 mmol/L，CRE 167.0 μmol/L，UA 949 μmol/L，Ccr 53.9 ml/min。尿中RBC 110.00 個/μl，BLD (+++)。患兒腎功損傷、溶血較明顯。治療72 h后，尿量多，血UREA 7.30 mmol/L，CREA 210.0 μmol/L，UA 987 μmol/L。尿RBC 6.60 個/μl，BLD(++)，較前減少。血清CK 2011 U/L，CK-MB 679 U/L，α-HBDH 1287 U/L，AST 186 U/L，LDH 2500 U/L，較前明顯升高。治療96 h后，血UREA 9.20 mmol/L，CRE 159.0 μmol/L，UA 732 μmol/L。經積極對癥支持治療，患兒臨床癥狀、體征及實驗室指標漸恢復正常。2周時MRI顯示，雙側半卵圓中心、雙側側腦室旁及左側內囊后肢多發出血灶。繼續治療共3周，臨床治愈出院。目前門診隨訪10個月，運動、感覺和語言發育與同齡兒差異不明顯。

討論溶血尿毒綜合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)是一種少見的以溶血性貧血、急性腎衰竭、血小板減少為主要表現的綜合征[1]。新生兒期發病罕見，1955年Gasser 等首先報道HUS。HUS為血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)。細菌毒素、藥物、全身疾患、補體調節異常、VWF因子裂解蛋白水解酶缺陷是主要病因。毛細血管內皮細胞損傷是發病的中心環節[1]。本病例具備以下特點：①出現HGB下降、HCT下降、Ret升高、尿BLD (+++)等急性溶血的表現；②有UREA升高、CRE升高、UA升高、CYS-C升高、Ccr下降等急性腎衰竭的表現；③PLT下降；所有特點符合HUS的臨床診斷標準。

傳統分類將HUS分為腹瀉相關性HUS(D+HUS)和非腹瀉相關性HUS(D-HUS)[2]。目前主張依據病因和病理生理學分為三類[3]：①感染后HUS：包括產志賀毒素大腸埃希菌(STEC)-HUS、肺炎鏈球菌-HUS；流感病毒A/H1N1-HUS；②遺傳性HUS：氰鈷胺素C缺陷-HUS、二酰甘油激酶突變[diacylglycerol kinase(DGKE) mutation]-HUS、補體旁路調節異常(補體因子H、I、膜輔因子蛋白(CD46)、C3、B、血栓調節蛋白突變)-HUS；③自身免疫性HUS：抗補體因子H抗體。夏季和鄉村發病多見。HUS多為散發病例，也有大規模的爆發。牛羊是主要宿主，主要傳播途徑是動物糞便污染的食物，水污染亦是傳播途徑之一[1，2]。除STEC-HUS外，其余的所有HUS都稱為aHUS。aHUS沒有其他共存疾病(或特異性感染)，占全部HUS病例的10%，主要原因為繼發于補體基因突變或抗補體因子H抗體的補體旁路途徑調節異常。引起繼發性HUS最常見的疾病包括感染，特別是肺炎鏈球菌和流感病毒導致的感染。這些共存疾病或情況的共同特征為均可能會導致直接細胞損傷，促進補體系統激活，或增強自身補充細胞的激活[4]。如果能證實補體系統調節中斷，臨床可考慮aHUS，確診需要證實補體蛋白突變[2]。

本病例雖有HUS的臨床表現，但患兒母親僅有胎盤組織水腫，沒有其他感染相關證據，出生時以嚴重貧血、重度窒息為主要表現，因生后輸血屬搶救治療，未能及時檢查補體系統，證實補體蛋白突變。但結合感染、本病的臨床特點，應考慮診斷為補體相關性HUS。

治療缺乏特異性，優先考慮支持治療，神經系統受累可輸血漿或Eculizumab(拮抗劑)；支持治療包括下列措施：調整液體和電解質平衡、控制血壓、調整透析和血液學變量。aHUS的支持治療與HUS相同，對抗補體因子H抗體相關性HUS，除了血漿治療外，可加用糖皮質激素、環磷酰胺和利妥昔單抗進行免疫抑制治療[2]。本病例處理中，將危及患兒生命的休克狀態放在治療的首要地位，積極抗休克，糾正嚴重貧血，維持呼吸循環的穩定，保護并減少器官的進一步損傷，獲得較好的療效。

[1] Salvadori M，Bertoni E.Update on hemolytic uremic syndrome：Diagnostic and therapeutic recommendations[J].World J Nephrol，2013，2(3)：56-76.

[2] Canpolat N.Hemolytic uremic syndrome[J].Turk Pediatri Ars，2015，50(2)：73-82.

[3] Loirat C，Fakhouri F，Ariceta G，et al.An international consensus approach to the management of atypical hemolytic uremic syndrome in children[J].Pediatr Nephrol，2016，31(1)：15-39.

[4] Jokiranta TS.HUS and atypical HUS[J].Blood，2017，129(21)：2847-2856.