反置式肩關節置換治療肱骨近端骨折的研究進展

韓欣攸，李曉林

(上海交通大學附屬上海市第六人民醫院骨科，上海 200233)

肱骨近端骨折(proximal humerus fracture，PHF)是指位于肱骨頭關節面至外科頸以遠1～2 cm的骨折，約占所有骨折的5%，僅次于髖部和橈骨遠端[1-2]，是第三常見的四肢骨折，其發病率隨年齡增加而增長[3]，超過70%發生在60歲及以上的老年人，且與骨質疏松密切相關[4]。肱骨近端骨折的治療方式受年齡、骨折類型、功能狀態等多種因素影響[1]，其手術治療方式主要包括經皮穿針、髓內釘、鋼板螺釘、關節置換等[4]。復雜肱骨近端骨折肱骨頭缺血壞死概率極高，老年患者切開復位內固定(open reduction and internal fixation，ORIF)翻修率可高達19%[5]，更適用關節置換術。

關節置換中最早運用的是半肩關節置換術(hemiarthroplasty，HA)，但其預后差異很大，肱骨大結節不愈合、肩袖受損會嚴重影響術后功能的恢復[2]，這引導我們探尋更好的治療選擇，因此，反置式肩關節置換術(reverse total shoulder arthroplasty，RTSA)開始成功的運用[6]。

RTSA最先用于肩袖關節病、肩關節炎，后來逐漸用于肩關節置換失敗后翻修、PHF后遺癥的治療，現在也越來越多的用于三角肌、腋神經功能良好的復雜老年肱骨近端骨折[1]。RTSA能明顯緩解疼痛、提高生活滿意度，功能預后也逐漸改善，主動活動范圍(range of motion，ROM)增加，逐漸成為老年患者復雜肱骨近端骨折的一個重要的治療手段[1-2]，是肱骨近端骨折合并嚴重肩袖損傷、嚴重骨質疏松的一個較好的解決方案[7-8]。

1 RTSA治療PHF的適應證與禁忌證

反置式肩關節置換治療肱骨近端骨折主要適用于老年患者[6]，包括急性復雜骨折的初次手術治療[1]以及骨折內固定手術[7]或半肩關節置換術后的翻修[9-10]。其中，急性復雜骨折主要包括：年齡>70歲；嚴重骨質疏松性三、四部分骨折；結節粉碎；合并復雜肩袖損傷的患者[1，6]。RTSA治療PHF的適應證仍在逐步放寬，包括難以配合康復訓練的患者、盂肱關節雙極損傷的患者，但目前沒有明顯的證據表明其優勢[6]。反置式肩關節置換治療肱骨近端骨折的絕對禁忌證為腋神經損傷及三角肌功能不良[6]。

2 RTSA的治療效果及優點

2.1 RTSA用于急性PHF的治療 雖然早期研究報道老年患者應用RTSA治療急性PHF，肱骨結節不愈合或固定失敗的發生率高達50%[11]，但隨著手術技術、內置物的改進，失敗率大大降低。近年的研究發現，對于復雜老年肱骨近端骨折，相比于HA和ORIF，即使采用RTSA治療的患者年齡更大、骨折類型更復雜，仍有著較好的疼痛控制和穩定的功能改善[1]。2014年Anakwenze等研究發現[1]RTSA術后疼痛改善明顯，患者滿意度顯著提高，術后平均ROM可達前屈122°、外展97°、外旋18°、屈曲外旋32°。2016年Longo等的研究[12]也得到類似的結論。

RTSA治療肱骨近端骨折不依賴結節的解剖愈合，改變了肱骨近端和肩胛盂的關節面，避免了自然狀態下肩胛盂磨損帶來的持續疼痛，此外，患者也不需要長期的物理治療來重獲肩關節的活動范圍，容易獲得更好的功能預后。因此，對于復雜老年肱骨近端骨折，RTSA被認為是一種有效的方法，盡管目前沒有I級證據證明RTSA是最佳的治療方式[3]。

2.2 RTSA與HA的比較 HA治療復雜老年肱骨近端骨折可以緩解肩關節疼痛[3]，但功能恢復個體差異大。不合適的假體高度及后傾、肱骨結節復位不良均會導致肩袖力量不均衡而妨礙肱骨結節的愈合[1]，從而影響術后功能恢復。高齡、飲酒、抽煙、女性、骨質疏松、不服從術后制動、不參與術后康復訓練都是其預后差的原因[3]。對于這些難以控制的創傷，RTSA即使結節不愈合仍能獲得較好的功能。

Mata等的研究[3]共分析了377位RTSA的患者、504位HA的患者，結果發現RTSA的患者前屈更好并有更高的功能評分。Ferrel等的研究結果相似：對于復雜老年肱骨近端骨折，相比于HA，RTSA能獲得較好的前屈，且失敗率較低，結節吸收等并發癥明顯低于HA[11]。

2.3 RTSA用于肱骨近端骨折術后翻修的治療 Grubhofer等研究[7]了54例復雜肱骨近端骨折，均為ORIF翻修采用RTSA，手術前后功能評分、疼痛評分差異均有統計學意義，且患者滿意度高，術后活動范圍改善明顯，前屈由59°提升至104°、外展由54°提升至103°。Merolla等研究[9]了157例HA失敗后翻修采用RTSA，術后平均隨訪49個月，患者術后疼痛、ROM(外展、內旋、外旋)明顯改善，2年假體存活率95.5%，最終得出結論，HA失敗的患者翻修采用RTSA能較好緩解疼痛，改善肩關節功能且再次翻修率低[9]。

肱骨近端骨折肩關節假體置換后不穩定或松動的補救措施選擇很少，重新使用解剖型假體手術有較高比例存在持續性的不穩定，使用RTSA翻修能獲得明顯的疼痛緩解、功能改善[10]。

3 并發癥及改進措施

RTSA并發癥比例約15%，如用于翻修手術則可達40%[14]，主要包括肩胛切跡(scapularnotching，SN)、關節不穩定、肩峰撞擊、異位骨化、感染、血腫、神經損傷、術中及術后骨折、假體松動等[1，14]。術中注意組件選擇、安放位置、避免假體撞擊、軟組織合理處置，將大大減少并發癥的發生[14]。

3.1 SN的發生與預防 RTSA最常見的并發癥是SN[1，14-15]，其在不同研究中發生比例區別較大，很多研究也提出一些改進來預防。Nyffeler等[16]2004年發表的關于DeltaⅢ假體的研究發現，SN發生比例超過50%，其發生原因是肱骨側假體在內收時撞擊肩胛頸下緣，引起磨損并誘發骨質溶解，假體偏低放置、截去更多肩胛盂下部的骨塊能減少SN的發生。Anakwenze等[1]2014年的研究也得到類似的結論，SN是最常見的并發癥，隨訪時間越長出現就越多，假體基底偏下放置能降低SN的發生，但其報道的發生率僅為32%。

令人注意的是，Favard等的研究[17]得出了SN雖然逐漸進展但與臨床療效并無相關性的結論，但Kadum等[18]提出，SN與關節盂假體的松動相關。還有一項發表于2017年的研究[15]也很引人注意，文中采用一種新型的旋轉中心外移的Arrow假體(FhOrthopaedics，France)，用于連續27例老年肱骨近端骨折行RTSA的患者，平均隨訪45個月后僅發生2例異位骨化，1例大結節移位，未發現內植物松動，也未發現SN發生。

無論SN是否與肩胛盂側假體松動相關，如能克服這個最常見的并發癥，相信醫師們也能更放心的使用RTSA技術。假體偏低放置、新型假體的研發是否真能將SN克服或者降到極低的水平，也值得我們進一步的長期隨訪研究。

3.2 RTSA術后肩關節活動范圍 早期的RTSA研究中，術后外展、前屈功能改善明顯但內外旋功能欠佳，主要原因在于肩關節旋轉中心內移，降低了三角肌前、后部肌纖維對肩袖旋轉功能不足的彌補[8]。Gallinet等的研究[19]得到了類似的結論，在治療復雜肱骨近端骨折時，RTSA與HA相比術后前屈、外展功能更好，但旋轉功能較差，他們認為可能與假體肩胛骨撞擊有關。還有研究發現，雖然RTSA術后大結節的修復與否不影響其外展功能的恢復、疼痛的緩解，但是顯著影響其他ROM，包括中立位外旋、90°屈曲外旋[1]。

最近的RTSA的一些新進展也與ROM相關。Werner等研究[20]發現較小的頸干角且肩胛盂外置對ROM有有效的提高。Müller等研究[21]發現肩胛盂假體直徑44 mm相比36 mm，肩關節內收時的外旋角度更大，肩關節外展力量也更強。Wey等[22]比較了單純RTSA與RTSA+背闊肌大圓肌轉位重建，發現后者肩關節Constant-Murley評分顯著高于前者，且主動外旋明顯改善。Garofalo等[23]使用了特殊設計的假體Aequalis?偩e(Tornier，Edina，MN)來治療老年復雜PHF，在術中將獲取的自體肱骨頭松質骨置入肱骨干假體的“干骺端窗”，發現能有效提高結節愈合率，且結節的愈合能明顯改善肩關節的前屈、外旋、內旋。假體參數的細微調整、軟組織的合理覆蓋、特殊的假體設計也許能使RTSA的功能預后更進一步。

4 其他影響預后的因素

4.1 初次置換與翻修手術的比較 一項配對病例對照研究[24]中，共30例肱骨近端鎖定鋼板固定失效翻修采用RTSA、30例急性肱骨近端骨折行RTSA，翻修組預后顯著差于急性PHF組，包括功能評分、外展力量、肩關節活動范圍。且翻修組有6例并發癥，包括2例術中并發癥、2例早期移位、1例肩峰骨折、1例肩胛盂假體無菌性松動，而急性PHF組僅有1例發生術中肱骨骨折，且對最終預后無影響。雖然RTSA目前更多的用于復雜老年肱骨近端骨折的翻修手術，但是對于合適的病例，初次置換也值得推廣。

4.2 手術入路 L?dermann等的一項前瞻性研究[25]比較了分離肩胛下肌、三角肌并且不切斷入路和傳統的胸三角肌并且切斷肩胛下肌入路的預后差異，發現分離肩胛下肌、三角肌并且不切斷入路比傳統的胸三角肌并且切斷肩胛下肌入路住院天數短、功能評分高、主動前屈范圍大、經濟花費少，而術后疼痛水平、滿意度相似，術中并發癥也無明顯區別。隨著RTSA更為廣泛的應用，更合適的手術入路能減少對軟組織的破壞，獲得更佳的效果。

5 目前仍存在的缺陷

早期的研究[3]提出，RTSA存在的缺點包括可能存在的高并發癥發生率以及費用的增加，近年來廣泛普及后仍有存疑。傳統手術中，RTSA較高的并發癥發生率可能因為其較多的應用于翻修手術，也可能與早期研究中術者經驗不足相關[3]。

RTSA要求醫師有較高的熟練度，否則可能導致并發癥發生率高。2017年一項回顧性研究[26]分析了一位醫師的前40例RTSA，其并發癥尤其是SN的發生率與2004年發表的系統綜述相仿[16]，顯著高于近期研究中的平均水平。

也有研究者提出，雖然RTSA治療復雜老年肱骨近端骨折在短期及中期隨訪中效果良好，但仍然缺乏長期隨訪[1]。Bacle等一項平均隨訪150個月的研究[27]發現假體10年生存率高達93%，長期臨床預后好但相比中期隨訪也有明顯減退，這可能受到患者年齡增大以及骨質侵蝕、三角肌逐漸損傷的共同影響。另一項RTSA的長期隨訪研究[28]平均隨訪11.7年，發現RTSA能給患者帶來明顯的主觀改善及功能改善且10年內無明顯退化。遺憾的是，這兩項研究并不是針對老年肱骨近端骨折患者中RTSA的應用。

雖然大量研究均支持RTSA對于復雜老年肱骨近端骨折有著明顯的疼痛改善、有著比HA更穩定的功能預后、長期假體生存率高，且隨著技術的改進，其并發癥發生率低于HA或與HA相似，其術后功能恢復也進一步的提升。但是目前仍沒有RTSA與ORIF或HA對比的隨機對照試驗的結果，仍需進一步的研究分析其有效性。令人期待的是，一項比較65～85歲三、四部分肱骨近端骨折RTSA與ORIF治療結果的隨機對照多中心臨床試驗正在進行中[29]，另一項比較70歲以上三、四部分肱骨近端骨折RTSA與保守治療的多中心隨機對照試驗也于近年啟動[30]，這將為醫師們提供重要的臨床數據從而選擇最佳的治療方式。

6 結論

總體而言，反置式肩關節置換治療肱骨近端骨折，尤其是對于老年患者，無論是急性復雜骨折的初次手術治療還是用于翻修手術，均有穩定的療效，能明顯緩解疼痛、提高生活滿意度、改善功能預后，與半肩關節置換術相比有著獨特的優勢，近年來其并發癥發生率也隨著技術的改進逐漸降低，功能預后進一步提升。但其昂貴的價格以及對醫師熟練度的要求，也對RTSA在我國的復雜老年肱骨近端患者中的廣泛應用產生著一定的限制。