全膝關節置換術治療重度膝骨關節炎的臨床療效

史永濤，白東昱，曹博

(延安大學附屬醫院關節外科，陜西 延安 716000)

帕金森(parkinson disease，PD)是最常見的慢性進展性神經退行性病變，臨床表現為運動遲緩、肌強直、靜止性震顫及姿勢步態異常等運動癥狀[1-3]。流行病學研究發現[4-5]，我國≥65歲患者的PD患病率約為1.7%，且該年齡同樣也是膝骨關節炎(knees osteoarthritis，KOA)的好發人群。PD患者由于長期行走下肢力線不均勻，很容易破壞膝關節周圍力學環境，這在一定程度上加重OA的發生，并形成惡性循環[6]。隨著我國人口老齡化和肥胖人口的加重，PD合并KOA患者發病率逐年增長，給患者及社會帶來嚴重的經濟問題。因此，如何處理PD合并重度KOA患者成為一個值得深入探索的問題。全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是一種成熟、有效的治療重度KOA術，術后早期漸進式膝關節運動鍛煉避免了長期久臥帶來的副反應，并能在很大程度上減輕患者疼痛，最大限度恢復膝關節功能[7-8]。但是對于PD合并KOA患者行TKA的相關研究報告較少，因此，針對TKA治療重度KOA合并PD患者的療效觀察和隨訪研究非常有必要。本研究回顧性分析我院骨科關節中心TKA數據庫中合并PD的嚴重KOA患者臨床資料，結合治療進行了隨訪，同時分析TKA治療該類患者的并發癥和臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2016年12月收治的28例重度KOA合并PD患者，均給予TKA進行治療，其中男12例，女16例；年齡55～70歲，平均(63.57±6.14)歲。所有患者符合UK腦庫帕金森病臨床診斷標準。根據帕金森病Hoehn-Yahr分級[9]，1期7例，1.5期8例，2期5例，2.5期5例，3期2例，4期1例；膝關節X線分期標準采用Kellgren-Lawrence放射學診斷標準[10]，Ⅲ度及以上的中重度KOA患者納入本研究。此次試驗符合醫學倫理學要求，經過我院醫學倫理委員會的批準(批號201504321)，所有患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查及評估 所有患者術前均收集完整病歷資料，進行下肢負重評估及常規膝關節正側及軸位片進行檢查，同時請我院神經內科醫師采用Webstetr量表進行PD評估，并進行圍手術期藥物控制，及時處理相關合并癥。

1.2.2 手術方式 所有手術均在我院層流手術室完成，20例患者采用持續硬膜外麻醉，8例患者行全麻，待麻醉滿意后，患者仰臥位，患肢驅血后氣囊加壓止血，膝前正中切口、髕旁內側入路，進行標準的TKA手術，成功置入旋轉高屈曲型假體并測試滿意后關閉切口，逐層縫合，并關節囊內置引流管，關閉4 h后引流，8字繃帶加壓包扎膝關節，術畢。術后抬高患肢30°，常規24 h使用抗生素預防感染，10 h后開始口服利伐沙班預防深靜脈血栓，48 h后拔出引流管并復查膝關節X線片。

1.2.3 漸進式膝關節康復鍛煉 早期功能鍛煉對TKA術后患者膝關節功能恢復十分重要，術后24 h用彈力繃帶固定患肢膝關節于伸直位，用特制的下肢墊墊高患肢，通過踝泵練習和股四頭肌等長收縮鍛煉預防壓瘡及下肢深靜脈血栓的發生；術后第2～3天指導患者進行持續被動運動，鍛煉幅度從屈膝15°逐漸遞增，30 min/d，1～2次/d，此期鍛煉的目的在于緩解腫脹，改善局部血液循環，避免TKA術后形成深靜脈血栓，維持必要的肌張力，改善膝關節功能；術后第4～14天指導患者主動屈伸膝關節，可協助患者下床活動，通過健肢的運動帶動患肢做屈伸運動，提高患者肌耐力，為患肢膝關節功能恢復打下肌力基礎。

1.3 隨訪及觀察指標

1.3.1 HSS評分 根據患者病歷資料對所有納入患者手術情況及術后早期并發癥進行詳細記錄，采用美國特種外科醫院膝關節評分表(hospital for special surgery，HSS)[11]對術后6個月及1年患者膝關節進行評選，并測量活動度；膝關節評分總分100分，其中疼痛30分，功能活動22分，關節活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩定性10分。

1.3.2 Berg平衡量表(the Berg balancescale，BBS)[12]該量表主要測定平衡功能。總14項條目，每項0～4分，總分0～56分。總分得分越高，提示平衡功能越好；得分低于46分，提示有高度跌倒的危險。

1.3.3 Fugl-Meyer平衡功能量表(the Fugl-Meyer balance scale，FM-B)[13]該量表用于評定患者上肢和下肢運動功能，不能完成為0分，全部完成為2分，最高為14分，得分越低，說明平衡功能障礙越嚴重。

1.4 臨床療效 分別對術后6個月、1年進行療效對比分析，其中優85～100分，良70～84分，可60～69分，差<60分。

2 結 果

2.1 一般情況 本研究平均手術時間(71.26±11.68)min，平均出血量(32.94±6.74)mL，平均引流量(200±57.13)mL，術后隱性失血(198.65±18.42)mL，28例患者均獲得隨訪，術后1年，1例患者因不慎摔跤，再次損傷膝關節；2例患者因PD病情加重，需手扶拐杖下行走。

2.2 HSS評分比較 術后HSS評分總分由術前的(23.56±3.64)分提升至術后6個月(78.49±12.65)分、術后1年隨訪時(87.421±15.34)分，與術前比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術前后HSS評分比較±s，分)

2.3 術前、術后BBS、FM-B評分比較 術后BBS評分總分由術前(32.58±6.77)分提升至術后6個月(47.72±8.24)分、術后1年隨訪時(50.13±9.17)分；術后FM-B評分總分由術前(36.57±5.17)分提升至術后6個月(43.58±7.19)分、術后1年隨訪時(50.13±9.17)分，與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 手術前后BBS、FM-B評分比較±s，分)

2.4 臨床療效 根據HSS評分標準[11]進行術后療效評價，術后6個月時優8例，良12例，可14例，差4例，有效率為86.71%；術后1年優13例，良15例，可9例，差1例，有效率為96.4%。對兩個時間段有效率進行對比，經秩和檢驗Z=-1.975，P=0.048，差異有統計學意義。

2.5 典型病例 65歲患者，2015年12月26日不慎扭傷后出現左膝關節腫痛伴功能活動受限3 h入院，入院查膝關節X線片示重度KOA，在我院行TKA手術，術后漸進式膝關節功能鍛煉，術后康復出院并定期復查，術后半年正常恢復日常生活工作，療效滿意，手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前正側位X線片示膝關節間隙狹窄，軟骨下骨硬化、囊變，關節邊緣增生明顯

圖2 術后正側位X線片示假體位置良好，無松動，關節間隙平衡

3 討 論

1985年Oni和Mackenney[14]最先報道PD合并重度KOA患者采用TKA治療，所得臨床結果顯示術后3例患者均不同程度發生嚴重術后并發癥，且術后6個月隨訪3例患者因尿毒癥、乳腺癌擴散死亡，因此，醫學界在相當一段時間仍將PD合并KOA列為TKA手術禁忌證。20世紀末以來，隨著醫療技術革命的進一步發展，神經內科和運動醫學技術持續進步，逐漸開始采用TKA治療PD合并重度KOA患者并獲得滿意的臨床療效[15-16]。vince等[17]1989年報道了一組TKA治療PD合并KOA患者，術后隨訪2～8年，所有患者膝關節功能均獲得改善，且活動范圍從術前99°增加至術后108°。因此，該報道打破了以前PD合并KOA患者TKA治療的禁忌學說。后期陸續相關研究肯定了TKA治療該類患者的臨床效果，并進一步認為TKA治療PD患者的疼痛可以得到明顯緩解，但對于進展期PD的患者，其功能改善并不理想[18]。

孫啟才等[19]對收治的19例(21膝)PD合并KOA患者給予TKA治療，均獲得隨訪，患者疼痛均較術前明顯減輕或消失，且KSS評分均明顯提高，與術前比較P<0.05，他們認為該手術成功的關鍵在于：a)術中力線恢復；b)假體旋轉對位；c)軟組織平衡與手術入路的正確、恰當選擇；d)假體的正確選擇；e)術后階梯式康復運動鍛煉。蔡思逸等[20]對于合并PD的OA患者，在PD控制良好的基礎上，給予TKA治療，結果顯示有較好的中、長期療效。該治療方案相對于膝關節活動范圍的改善和行為功能的提高，疼痛緩解方面的效果更為顯著。他們得出對該類患者，術前需要應用藥物干預、控制PD病情。PD患者在麻醉前后不能停藥，否則可能導致呼吸系統骨骼肌異常活動出現嚴重并發癥。隨著我國人口結構老齡化、飲食習慣、生活方式的改變，PD合并KOA患者發病率逐年提升，本研究團隊認為，正確認識帕金森病的程度與手術指證的關系，對提高TKA術后患者生存質量十分重要。

研究證實[21]，Hoehn-Yahr等級量表對PD疾病分期評估準確性、有效性非常高，被廣大骨科醫生越來越重視。KOA合并PD患者隨著病情的進展，保守治療難以維持患者生存質量，因此，當非手術治療無效需行TKA時，醫生應對患者的一般情況進行充分評估，這對術后避免并發癥的發生尤為關鍵。當確診手術方案時，術前請我院神經內科醫師會診，指導PD使用藥物及劑量調整方案，同時積極控制患者血糖。對于Kellgren-Lawrence分級Ⅲ期以上的患者，目前臨床中較為常用的假體主要有固定平臺型假體和旋轉平臺型假體[22]。本研究選用的假體是旋轉高屈曲型假體，能使股骨假體和脛骨假體的旋轉對位匹配，達到旋轉對位，解除應力低，對于軟骨下骨骨質疏松患者更適用，同時還能有效預防假體周圍骨質疏松發生。經過大量臨床研究，本團隊認為旋轉高屈曲型假體在PD合并重度KOA治療中更為適合，主要在于該假體可以使術后患者膝關節屈曲活動度達155°，活動較為良好。相關研究證實，在上下樓梯評分中旋轉高屈曲型假體置入患者的爬樓指數明顯增高，主要原理在于該假體增大與脛骨平臺之間的自由旋轉，降低接觸應力，且該模式符合機體自然運動模式[23]，也降低假體翻修率[24]。

解決膝關節疼痛和改善膝關節功能是PD合并重度KOA患者治療的目的[25]，但是，PD患者多伴有局部肌肉痙攣、關節失穩狀態，因此恢復伸膝裝置的穩定性、改善局部生物力學十分重要。早期、主動、漸進鍛煉以改善患者膝關節活動力、增加患者與外界的接觸為主，有助于提前發現PD患者一些早期病變，可以有效預防屈曲攣縮畸形。在本研究中，筆者始終告知患者及家屬積極主動運動鍛煉，在主動運動過程中根據患者個體化原則，根據自身的耐受性循序漸進式鍛煉，不僅減少相應并發癥的發生，而且可以明顯的幫助患者增加其功能范圍，預防廢用性萎縮和肌無力，同時可糾正不正常的姿勢。

總之，對于PD合并KOA患者，TKA能夠有效恢復下肢力線，保護膝關節穩定性，臨床療效滿意。同時也發現對于該類患者應該充分重視手術適應證和術后并發癥，術后應進行大量本、長期隨訪研究，為臨床提供更有力的證據。