不同固定方式結合帶血管蒂橈骨瓣治療舟狀骨骨不連療效比較

宋占鋒，趙書明，孫曉斌，劉學亮

(邢臺礦業集團總醫院，河北 邢臺 054000)

腕舟狀骨骨折是腕部最常見的骨折，但由于腕關節解剖結構復雜，損傷類型多，常規檢查不易發現，導致誤診率可高達25%[1]。由于解剖和血供特點，如得不到及時正確地治療，后期常發生舟狀骨骨不連或壞死，造成腕部疼痛及手功能障礙。治療舟狀骨骨不連常用的方法是應用帶血管蒂橈骨瓣移植。我院2010年1月至2016年12月，應用交叉克氏針、加壓螺釘或可吸收螺釘固定結合帶血管蒂橈骨瓣治療舟狀骨骨不連39例，以觀察不同固定方法對骨折愈合及腕關節功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2016年12月收治舟骨骨不連患者39例，男27例，女12例；年齡18～47歲，平均28.3歲。右腕29例，左腕10例。受傷原因：摔傷26例，撞擊傷9例，交通事故傷4例。25例患者為舟骨骨折石膏外固定后發生骨不連，11例患者為受傷后疼痛不適不能緩解就診，3例患者為骨折術后骨不連。病程6個月至4年，平均1.7年。骨不連表現為腕部疼痛、力量減弱，鼻煙窩變淺，舟骨結節處有明顯壓痛，被動活動拇指及示指時疼痛加重，腕關節活動不同程度受限。X線攝片檢查：骨折端骨質吸收、硬化28例，囊性改變11例。舟骨骨不連位于腰部32例，位于近端7例。根據手術固定方法的不同分為克氏針固定組、加壓螺釘固定組和可吸收螺釘固定組，每組13例，三組患者年齡分布、性別差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.2 治療方法 臂叢神經阻滯麻醉，取患側腕背橈側鼻煙窩為中心作“S”形縱切口，在第1、2伸肌腱鞘之間分離出橈動脈莖突返支。以橈動脈莖突返支為蒂切取1.5 cm×0.8 cm×0.8 cm大小的帶少量松質骨的骨膜瓣。X線有關節炎改變波及橈腕關節的舟骨窩時用骨刀將橈骨莖突切除。切開腕關節囊，清除骨折端瘢痕組織、硬化骨及囊性變部分，形成新鮮植骨床，視情況取橈骨松質骨植骨。復位骨折，分別應用克氏針、加壓螺釘或可吸收螺釘固定。在舟狀骨骨折處開一骨槽，修剪骨膜瓣使比骨槽稍小，檢查蒂部無壓迫及扭轉，將骨膜瓣嵌入并按壓平整。將骨膜瓣與周圍組織及關節囊加強縫合。修復關節囊及背側腕骨間韌帶，閉合傷口。術后用前臂掌側石膏托將腕關節于功能位固定，拆線后改用石膏管型固定6周。骨折愈合后可拔除克氏針，加壓螺釘可不予取出。拆除石膏后逐步進行腕關節功能鍛煉。

表1 三組基線資料比較

1.3 隨訪及評估方法 術后第1、2、3、6、12個月門診隨訪，觀察腕關節屈伸、尺橈偏活動范圍，腕關節活動后疼痛程度，與健側對比患肢的握力大小。

由同一名骨科醫生閱讀X線片，X線片顯示骨折線模糊、有連續性骨痂通過，表明骨折端愈合。觀察指標：隨訪時對三組患者進行Cooney腕關節功能評分，評分標準包括4個方面：a)疼痛25分；b)功能狀況25分；c)背伸/掌屈活動度(僅傷側)25分；d)握力(與健側比)25分。優：90～100分，良：80～89分，可：65～79分，差：65分以下。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件對三組進行獨立樣本評分均數的t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組39例均獲得隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均9個月。術后X線片證實39例均達到骨性愈合，愈合時間為3～6個月，平均3.8個月(見圖1)。克氏針固定組愈合時間為(3.6±0.7)個月，加壓螺釘固定組為(3.3±0.8)個月，可吸收螺釘固定組為(3.4±0.5)個月，三組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

三組患者隨訪6～12個月后的Cooney腕關節功能評分結果見表2。克氏針固定組、加壓螺釘固定組及可吸收螺釘固定組的腕關節總評分分別為(90.36±6.43)分、(91.45±6.83)分及(91.57±6.71)分。三組評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

三組療效比較見表3。Cooney腕關節功能評分，優31例，良4例，可4例，優良率為90%。克氏針固定組優良率為85%，加壓螺釘固定組優良率為92%，可吸收螺釘固定組優良率為92%，三組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

a 克氏針固定 b 加壓螺釘固定 c 可吸收螺釘固定

圖1 不同固定方式結合帶血管蒂橈骨瓣治療術后4個月，均骨性愈合

表3 三組療效比較(例)

3 討 論

3.1 不同固定方式的療效 由于腕舟骨的特殊解剖結構，滋養血管由舟骨結節部和腰背外側的皮質進入骨內并向四周分支供血，當腰部或其近端骨折時常損傷走向近側的血管，如不及時正確地治療往往導致骨折不愈合或發生缺血壞死[2]。鑒于舟狀骨血供脆弱的解剖學特點，只有在穩固固定舟骨骨折端的同時，應用帶血供的骨膜或骨移植改善腕舟骨血供，促進成骨，才能提高骨折愈合率[3]。帶血管蒂橈骨瓣因橈動脈莖突返支解剖恒定，骨瓣位置表淺，損傷小，操作簡單，成為治療舟狀骨骨不連常用的方法。我們應用不同固定方式結合帶血管蒂橈骨瓣治療舟狀骨骨不連，結果顯示不同固定方式對舟狀骨骨不連的愈合及腕關節功能恢復差別不大，說明重建舟狀骨骨折端血運才是決定手術成敗的關鍵所在，與Werdin等[4]的報道相似。我們在橈骨瓣切取后取適量橈骨松質骨用于植骨，避免了髂骨取骨的損傷，術后橈骨取骨處均順利愈合，無橈骨取骨處不愈合或骨折發生。

3.2 不同固定方式的優劣 克氏針固定可以達到多軸固定，方法靈活、操作簡單、價格經濟，但克氏針固定對骨折無加壓作用，術后功能鍛煉時間晚。加壓螺釘利用螺紋及螺距對骨折端加壓，固定確切，可促進骨折準確對位及愈合，并可矯正畸形及移位，可行早期鍛煉，利于腕關節功能的早日恢復[5]。相關研究顯示加壓螺釘的治療效果優于克氏針[6]。可吸收螺釘在植入早期，由于自身的膨脹，具有良好的內固定特性，有利于骨折固定后的加壓和穩定性[7]。應用可吸收螺釘固定可避免二次手術，加壓螺釘可不予取出，而骨折愈合后克氏針需再次手術拔除。

3.3 手術操作注意事項 術中切取橈骨瓣時注意保護莖突返支及其入骨點，避免損傷血管蒂，防止骨膜與骨瓣分離；骨膜瓣嵌入按壓使與舟狀骨骨面平整，將骨膜瓣與周圍組織及關節囊加強縫合，以防脫出；勿使植骨高于舟狀骨骨面，防止小骨塊脫落于關節內。

綜上所述，采用帶血管蒂橈骨瓣治療舟狀骨骨不連可獲得滿意效果，克氏針、加壓螺釘和可吸收螺釘固定在臨床療效上無明顯差異。因此，在治療過程中可以根據患者不同的病情，選用不同的固定方式。