“觸摸和漏斗”法快速置入PFNA導針治療老年股骨轉子間骨折

鐘澤蒞，張健，林旭，曾俊，吳超，譚倫

(四川省自貢市第四人民醫院骨一科，四川 自貢 643100)

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折之一，手術內固定普遍選擇股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[1-4]。手術治療難點在于患者高齡、合并基礎疾病多、對手術耐受差。縮短手術時間、減少出血量就顯得非常重要。我們發現，PFNA手術主要用時在置入導針這一步驟，常常需反復調整以及C型臂透視驗證。我科2016年4月至2017年4月收治的股骨轉子間骨折患者，26例在置入導針這一步驟采用“觸摸和漏斗”法，與同期24例采用傳統方法的進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共50例患者。26例采用“觸摸和漏斗”法置入導針(A組)，其中男10例，女16例；年齡67～96歲，平均(78.1±7.8)歲；左側14例，右側12例；中度及以下程度貧血8例，占30.8%；全麻18例，硬膜外麻醉8例；受傷到手術時間平均(3.5±1.1)d；依據Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。24例采用傳統方法置入導針(B組)，其中男8例，女16例；年齡66～92歲，平均(77.8±7.2)歲；左側10例，右側14例；中度及以下程度貧血9例，占37.5%；全麻16例，硬膜外麻醉8例；受傷到手術時間平均(3.6±1.1)d；依據Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。兩組患者資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 全麻或硬膜外麻醉仰臥閉合牽引復位，透視正側位復位滿意，消毒鋪巾。在大粗隆頂點上方做3～4 cm切口，切開深筋膜后鈍性分開臀中肌。左手食指觸摸大粗隆頂點，以頂點為進針點，或者以頂點為中心稍偏內或偏外以及偏前或偏后均可為進針點[5-6]。A組患者：用2 mm克氏針沿進針點向股骨髓腔方向鉆入2～3 cm，再用17 mm擴髓鉆套入克氏針鉆孔至粗隆部皮質下方約1 cm。這樣在大粗隆部頂點稍內側形成一個大致沿髓腔方向長1 cm，直徑8～10 mm開口的漏斗。手指觸摸開口經漏斗沿髓腔方向徒手用導針鈍頭置入尋找髓腔，若成功置入導針可感受到導針與髓腔骨質的摩擦感，也可透視證實。B組患者：利用電鉆經上述進針點置入導針，需透視證實導針成功置入。兩組患者沿導針充分擴髓，旋入PFNA主釘，拔出導針，透視深度，預判導針大致位于股骨頸中下1/3。調整前傾角，經側方導向器向股骨頸內置入導針，正位透視導針大致位于股骨頸中下1/3，側位透視導針大致位于股骨頸正中，擴髓后擊入合適長度的螺旋刀片。安裝遠端鎖釘及尾帽，沖洗切口，安1根引流管，關閉切口。

1.3 比較指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、置入導針所需的透視次數。記錄A組從置入2 mm克氏針到成功置入導針時間，B組從電鉆置入導針時到成功置入導針的時間。并總結2 min內(包括2 min)、2～5 min(包括5 min)、5～10 min(包括10 min)、大于10 min分別成功置入導針的例數。自評優良率，優：2 min內成功置入；良：2～5 min內成功置入；可：5～10 min內成功置入；差：大于10 min內成功置入。記錄術后3個月內固定物失效及骨折愈合情況。

2 結 果

A組手術時間明顯比B組少，兩組差異有統計學意義；A組術中出血量比B組少，差異有統計學意義；在置入導針這一步驟平均透視次數，A組比B組少，差異有統計學意義(見表1)。置入導針時A組優良數21例(占80.8%)，B組優良數為9例(占37.5%)，兩組比較差異有統計學意義(見表2)。

兩組患者術后切口Ⅰ期愈合，無相關并發癥發生。術后3個月，A組1例、B組2例因嚴重骨質疏松、術中復位欠佳及提前負重因素導致刀片切割。再次行了關節置換術。余兩組患者均骨折愈合，未發生髖內翻、內固定松動及斷裂等并發癥。

表1 兩組手術時間、術中出血量、透視次數比較±s)

表2 兩組患者自評優良率比較

典型病例為一79歲女性患者，摔傷致右髖部腫痛活動受限3 h入院，診斷為右側股骨轉子間粉碎骨折(Evans分型Ⅲ型)，中度貧血。入院后2 d在全麻下行了PFNA手術。術中先采取傳統方法置入導針，C型臂透視正側位見導針在小粗隆部，進一步進針，導針從小粗隆骨折部穿出；再繼續采取傳統方法置入導針，三次均從小粗隆部穿出。術中更改為“觸摸和漏斗”法，置入2 mm的克氏針并擴大進針點形成漏斗，再徒手置入導針一次成功(見圖1～2)。

圖1 “觸摸和漏斗”法術中照

3 討 論

3.1 減少老年股骨轉子間骨折手術時間及出血的重要性 股骨轉子間骨折是老年人常見的骨質疏松性骨折。低能量損傷便可導致患者骨折。這類骨折常常合并較多的基礎疾病，如高血壓、糖尿病、心肺功能不全、貧血等，致死率、致殘率高。根據術后30 d、90 d的隨訪結果，低年資醫師行股骨轉子間手術的患者死亡率明顯比高年資手術醫師高，由此可見快速熟練手術的重要性[7]。PFNA生物力學優勢以及快速微創手術，使其成為治療股骨轉子間骨折的普遍選擇。而熟練掌握PFNA內固定的手術方法，可明顯縮短手術時間、減少術中出血量以及透視次數[8]。

3.2 傳統方法置入導針的不足 股骨轉子間骨折PFNA手術，在傳統置入導針這一步驟時選擇適合的進針點后，便用電鉆置入導針，其成功率低、用時長、出血多。其原因分析有：a)由于股骨轉子間骨折常常是順轉子間骨折，骨折線的方向大致與導針行進方向平行，加之體位和肥胖原因，導針易從小粗隆周圍骨折部穿出；b)第一次置入失敗后，假道形成，更改方向困難，往往需重新選擇進針點；c)手感不易辨別電鉆置入導針時是否成功，往往需透視確認，增加了用時；d)由于股骨粗隆部為松質骨，加之常常合并骨折，因此術中常發現切開深筋膜后便出血增多，加上導針的反復調整會顯著增加出血量；e)透視次數增加給患者及醫務人員帶來更大的放射性損害。

3.3 “觸摸和漏斗”法在置入導針時的優勢及原理 “觸摸和漏斗”法在置入導針時優勢在于：a)手指觸摸可充分了解股骨粗隆部形態，更好識別適合的進針點。b)先用2 mm克氏針可在較大可變角度鉆入大粗隆頂點，再用17 mm擴髓鉆擴大進針點，使進針點變成漏斗，增加了進針范圍及導針可變角度，便于調整。而電鉆鉆入導針必須掌握好最佳進針方向角度才能順利進針。c)觸摸開口處徒手導針鈍頭置入，減少電鉆導針尖頭穿出內側誤傷血管神經風險。徒手鈍頭置入若有抵觸，多考慮抵觸到內側小粗隆部皮質，可外移進針點以及緊貼身體進針，或者彎曲導針幅度，調整方向往往能順利進入髓腔，并且徒手能感受到導針在髓腔內摩擦感而判斷順利進針，熟練后便不需要透視證實。其工作原理為：通過觸摸大致了解大粗隆部內外及上下解剖關系，確定進針點，同時擴大進針點形成漏斗，使進針點變成一個進針區域，便于導針在漏斗內順著髓腔調整方向；導針鈍頭在觸及股骨粗隆區域內外前后皮質時產生的壓強較傳統電鉆尖頭技術置入時的壓強小，穿透皮質的幾率便更小；由于導針長，具有韌性，當導針鈍頭遇到皮質阻力時可發生彎曲，從而改變力的傳導方向，使導針鈍頭向阻力更小的松質骨方向行進，從而順利進入股骨髓腔。

3.4 “觸摸和漏斗”法對PFNA內固定的影響 目前PFNA內固定進針點的選擇仍存在爭議[4-6]。我們選擇以大粗隆頂點為進針點，或者以頂點為中心稍偏內或偏外以及偏前或偏后均可為進針點。術中雖提前擴大進針點形成開口約1 cm深1 cm漏斗，但置入主釘時用17 mm擴髓鉆完全進入，可覆蓋預先的進針漏斗。

綜上所述，對于老年股骨轉子間骨折PFNA內固定手術，置入導針時采用“觸摸和漏斗”法可降低手術時間、術中出血量及透視次數，值得術中運用。