經皮微創內固定結合重建內側柱治療肱骨近端骨折療效分析

潘俊曦，陳柏行，陳浩，趙京濤，林知毅，李紹爍

(1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨科，廣東 廣州 510405)

隨人口社會老齡化，肱骨近端骨折發病率逐年增加，隨著研究深入肱骨近端內側柱的完整性被得到重視[1-2]。Gardner等[3-6]研究肯定了切開復位內固定結合重建內側柱治療肱骨近端骨折的療效。同時，經皮微創內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)成為肱骨近端骨折的重要方法[7，8]。本文主要探討MIPPO技術結合重建內側柱治療肱骨近端骨折的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年3月手術治療并獲得隨訪的41例MIPPO治療肱骨近端骨折病例。將41例病例按有無重建內側柱支撐分為重建組和未重建組。重建組22例，其中男13例，女9例；平均年齡(64.35±18.80)歲。致傷原因：車禍傷3例，摔傷19例。Neer分型，二部分骨折10例，三部分骨折6例，四部分骨折6例。未重建組19例，其中男10例，女9例；平均年齡(62.00±15.79)歲。致傷原因：車禍傷4例，摔傷13例，重物擊打2例。Neer分型，二部分骨折11例，三部分骨折5例，四部分骨折3例。全部病例采用髖部骨密度t值為標準。

1.2 分組標準 重建內側柱組病例納入標準為：a)內側柱恢復解剖復位；b)未成功恢復內側柱平順但側位片肱骨頭內下象限置入2枚或以上支撐螺釘至肱骨矩重建內側柱支撐；c)同時滿足恢復內側柱平順和置入2枚以上支撐螺釘。未達到標準則納入未重建組。

1.3 手術方法 患者取仰臥位，患肢外展位，消毒鋪巾。取胸大肌三角肌間隙外側入路，從肱骨喙突至三角肌粗隆體表連線切開約4 cm，分離皮下筋膜，保護頭靜脈。從胸大肌三角肌間隙進入，部分斷開三角肌粗隆附著，分離聯合肌腱，顯露骨折端。縱向牽引患肢，外展肩部，清理骨折端及周圍血腫，手法復位和克氏針撬撥骨折塊的方法使內側柱平滑并獲得支撐，透視下復位滿意，以多枚克氏針臨時固定。遠端切開一約3 cm切口，建立筋膜下隧道，通過隧道放置鋼板，導針臨時固定，透視下位置滿意，遠端2枚鎖定釘固定，近端先后置入4枚鎖定釘，其中2枚置于頭中下部分支撐內側柱，透視滿意，內側柱重建，肩關節被動活動良好后，生理鹽水反復沖洗術野，放置止血紗，逐層縫合，術畢。術中可根據肱骨矩粉碎及空虛程度，從大結節或外科頸骨折窗填充異體骨至肱骨矩空虛部。合并肩袖損傷，復位后同時修復肩袖，并通過肩袖牽引大結節，復位大結節骨折塊。術后常規應用抗生素，術后第2天開始指導患者進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標 主要項目：手術時間、骨折愈合時間、肩關節功能評分、肱骨頭高度丟失值、肱骨頭內翻角、并發癥發生率。肩關節功能參照Constant標準，疼痛15分，肩關節活動度40分，功能活動20分，肌力25分，總分100分。在術后和末次隨訪X線片中測量肱骨頭內翻角及肱骨頭高度(肱骨干縱軸作一直線，作過肱骨頭最高點及鋼板最高點兩條垂直于縱軸線的平行線，兩線距離即肱骨頭高度)變化。并發癥包括：腋神經損傷、感染、骨折不愈合、內翻畸形、肩峰撞擊癥等。

2 結 果

2.1 一般資料結果 兩組患者年齡、受傷原因、骨折分型、骨密度等一般情況比較，差異無統計學意義(見表1)。

2.2 觀察指標結果 重建組1例失訪，未重建組2例失訪。手術時間、肩關節功能評分、骨折愈合率、骨折愈合時間、并發癥比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。重建組肱骨頭內翻角度及肱骨頭高度變化均小于未重建組，差異有統計學意義(P<0.05)。重建組出現2例內翻畸形；未重建組出現1例肩峰撞擊，3例內翻畸形，1例骨折不愈合股骨頭壞死吸收，需要二次手術。兩組均無腋神經損傷、感染等并發癥(見表2)。

典型病例一為45歲男性患者，2016年因摔傷入院，診斷：右肱骨骨折(Neer二部分骨折)，行經皮微創肱骨骨折內固定結合內側柱重建術，術中恢復內側柱平順，2枚螺釘支撐至肱骨頭內下部，肱骨矩上方軟骨下骨5 mm內，1年后Constant評分94分(見圖1～3)。典型病例二為53歲男性患者，2014年因車禍入院，診斷：左肱骨骨折(Neer三部分骨折)，行經皮微創肱骨骨折內固定術(未重建)，術后內側柱未完全恢復解剖位置，肱骨頭中下部僅置入1枚螺釘，且未抵至肱骨矩肱骨矩上方軟骨下骨5 mm內，1年后Constant評分78分(見圖4～6)。

3 討 論

Jung等[5]提出術后能重建內側柱支撐的患者功能評分更好，術后并發癥概率更低。Garder等[3-6]認為內側柱的不完整是導致術后肱骨頭內翻移位，螺釘切割等內固定失敗的重要危險因素。Zhu等[9-12]研究表明切開復位內固定結合內側切口開小結節骨窗進行肱骨矩植骨或從鎖定鋼板E區置入肱骨矩螺釘等方法重建內側柱，療效優于內側柱未重建組。MIPPO技術已經成為治療肱骨近端骨折的重要方法，MIPPO技術具有保護骨折端血運及軟組織的作用，肱骨近端鎖定鋼板作為內固定支架對骨折端提供穩定，鋼板及螺釘存在成角穩定系統，使鋼板和骨表面沒有完全緊密結合，能保護骨膜及骨膜下骨血運，減少對髓腔破壞，而且切口較小，更美觀，其優點得到臨床醫師廣泛認可[7，13-14]。但由于MIPPO切口較小，手術難度大，重建內側柱支撐較難，復位欠佳，再加上臨床醫師常不重視對內側柱的重建，導致骨折不愈合率較高[7，15]。本研究主要探討MIPPO技術下結合重建內側柱對預后的影響。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術后觀察指標比較

圖1 術前X線片示右側肱骨骨折 圖2 術后X線片示固定牢固，位置滿意 圖3 術后1年X線片示骨性愈合，無內翻移位

圖4 術前X線片示左側肱骨骨折 圖5 術后X線片示內側柱未完全解剖復位 圖6 術后1年X線片示骨折不愈合，內固定松動，肱骨頭內翻畸形

肱骨頭內翻及肱骨頭高度反映復位丟失程度。通過本研究發現，在經皮微創有限切開下重建內側柱支撐病例的內翻角及肱骨頭高度丟失變化均比未重建組要降低，表明MIPPO技術下結合重建內側柱能有效降低內翻畸形等發生率。本研究中重建組骨折愈合時間、并發癥率均比未重建組要低，但差異無統計學意義。Agudelo等[16]研究表明，內側柱粉碎失去支撐，是導致肱骨頭復位丟失，肱骨內翻畸形的主要原因。Zhang等[17，19-21]研究提示，肱骨矩支撐螺釘等重建內側柱支撐有利于骨折復位，提供穩定固定，促進骨折愈合。考慮差異無統計學意義的原因是納入統計病例數較少。尹成國等[18]研究表明，肱骨頭內翻下沉，甚至肱骨頭吸收等對肩關節功能影響較小。因此，兩組肩關節功能評分差異無統計學意義的原因可能是，除了螺釘穿出肱骨頭關節面或肩峰撞擊等引起肩部疼痛的并發癥外，其余內翻畸形等并發癥在骨折愈合后的末次隨訪中并不會對肩關節功能評分造成較大影響。

筆者認為，MIPPO治療肱骨近端骨折，多因對內側柱重要性認識不足，手術切開較小，手術難度增加而沒有重視重建內側柱支撐。Schulte等[22-24]研究表明，鎖定螺釘置入至距肱骨矩上軟骨下骨5 mm內可增加肱骨頭內翻穩定性。筆者通過治療多例患者總結MIPPO結合重建內側柱經驗如下：a)簡單骨折可通過克氏針進行撬撥復位，配合牽引手法復位使內側皮質平順，重建支撐。當出現移位明顯的三部分以上骨折，內側柱粉碎時，可用克氏針分別從大結節頂點進針至干骺端皮質，從遠端切口三角肌粗隆以下進針至肱骨矩上方臨時固定；b)肱骨近端的粉碎性骨折，尤其是骨質疏松的老年患者，內側骨皮質的粉碎及骨松質壓縮，在通過撬撥復位后，可能出現空虛，可通過大結節骨折窗填塞植骨至肱骨矩支撐；c)肱骨鎖定鋼板近端螺釘需放置4枚或以上螺釘，且需要有2枚以上的鎖定螺釘放置肱骨頭內下方至肱骨矩上方軟骨下骨5 mm處，增加肱骨頭穩定性和把持力[25-26]。

綜上所述，隨著對內側柱認識及重視加深，手術技巧熟練后，MIPPO能較簡便地重建內側柱。MIPPO結合重建內側柱治療肱骨近端骨折創傷小，能增加肱骨頭穩定性，減少內翻畸形等并發癥，促進骨折愈合。