食管癌術后吻合口瘺35例治療體會

閔庭明,王啟斌

(1.江蘇省泰州市第三人民醫院 胸外科,江蘇 泰州,225321; 2.江蘇省泰興市人民醫院 胸外科,江蘇 泰興,225400)

食管癌是中國常見惡性腫瘤，手術是治療食管癌的方法之一。吻合口瘺是食管癌術后最常見、最嚴重的并發癥，其發生率為0.8%～6.5%,病死率為11.0%～35.7%[1]。發生原因復雜，各種手術方法都不能保證不出現瘺。多數學者認為，食管癌吻合口瘺的發生與吻合技術，殘端血供及吻合口張力，患者營養狀況，術后感染等因素影響有關。隨著現代治療技術水平提高，早期發現、早期治療吻合口瘺很重要。本研究分析本院2007年1月—2017年8月手術治療1 186例食管癌患者中出現吻合口瘺35例患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月—2017年8月行食管癌切除術1 186例，術后并發吻合口瘺35例，其中男31例，女4例; 年齡最大74歲; 頸部瘺10例，胸內吻合口瘺25例; 治愈31例，死亡4例。吻合口瘺發生時間為術后5～8 d者33例,2例在出院后1個月左右。

1.2 臨床診斷

診斷主要依據臨床表現及相關檢查。33例患者術后出現不同程度持續體溫升高，胸悶氣急，胸背部疼痛，心率增快，血象升高。頸部吻合口瘺表現為頸部切口紅腫、皮下波動。拆開切口縫線有帶氣泡黏液樣分泌物外溢。胸內吻合口瘺表現為胸腔引流管、縱隔引流管引流出混濁淡黃黏稠液體或引出進食的食物殘渣。輔助檢查胸片或胸部CT可見包裹性積液或液氣胸?？诜捞m發現引流管有蘭色液體外流，或在X線下碘油造影發現造影劑溢出，可以發現瘺口位置和膿腔大小。2例后期瘺患者表現為液氣胸及包裹性積液，胸腔引流發現食物殘渣樣物。

1.3 治療方法及結果

10例頸部瘺患者術后發現頸部切口紅腫，切口下方波動，給予切口拆開縫線，撐開引流，加強換藥，保持切口局部清潔干燥，氧化鋅軟膏保護切口周圍皮膚。使用抗生素控制和預防感染，胃腸減壓和鼻空腸營養管或空腸造瘺管腸內營養支持治療,10例治愈出院。25例胸部吻合口瘺者保持胸腔閉式引流及縱隔引流通暢，引流不暢的多次在B超或胸部CT指導下及時調整胸引管的位置。用甲硝唑和生理鹽水胸腔沖洗，并保持出入量平衡，同時禁食，持續胃腸減壓，早期靜脈營養及腸內營養支持治療，后期以空腸造瘺管或鼻腸管泵入腸內營養制劑，牛奶、骨頭湯、魚湯等。2例在內鏡下放入食管代膜自擴支架，封堵瘺口，其中1例很快發生支架移位。治愈21例，死亡4例。

2 討 論

吻合口瘺是胸內食管癌，賁門癌切除術后嚴重的并發癥，也是術后患者死亡的主要原因[2]。吻合口瘺一旦發生造成胸腔嚴重感染，長期禁食、禁水，導致水電解質平衡紊亂及營養不良，增加瘺口愈合困難。

2.1 吻合口瘺發生的原因

吻合口瘺的發生與多種因素有關[3],手術操作是主要原因之一。① 頸部吻合口瘺發生率高于胸內吻合口瘺，食管近端游離距預切端過長，影響食管近端血運，胸腔胃上提到頸部張力過大，食管胃吻合時黏膜未能良好對合等。② 游離胃體時忽視對胃的保護，過度牽拉揉捏胃造成胃損傷，胃達胸頂吻合時長度不夠，產生張力。③ 術前營養不良、低蛋白血癥、貧血、糖尿病等，組織愈合能力差，吻合口處組織水腫，影響吻合口愈合。④ 術后過早進食硬食撕破吻合口，吻合口周圍感染等，造成晚期吻合口瘺。

2.2 吻合口瘺的早期診斷

吻合口瘺早期診斷是治療成功的關鍵。① 對于術后2周內，尤其進食后發現體溫升高、胸痛、胸悶氣急、心率增快，血象升高者，要高度懷疑。② 頸部吻合發現頸部切口紅腫、皮下波動感者。③ 胸內吻合發現胸腔引流或縱隔引流物出現引流液性狀、顏色變化，甚至有氣味改變。胸部X線片或胸部CT檢查發現包裹性積液或液氣胸[4]。④ 口服美蘭從頸部切口或胸引管、縱隔引流管外滲。CT是診斷吻合口瘺方法之一，結合口服碘油造影，不僅有助于排查吻合口瘺，而且能確定瘺口位置，更有助于了解胸腔污染情況及引流管的位置[5]。

2.3 吻合口瘺的治療措施

吻合口瘺的治療分為保守治療和手術治療。手術治療適用于全身情況較好，能耐受再次開胸手術的早期吻合口瘺的患者。近年來，倡導保守治療成為處理胸腔內食管胃吻合口瘺的重要方法[6]。頸部吻合口瘺由于位置表淺，操作方便，胸腔癥狀表現較輕，只需要拆開切口縫線，敞開切口引流，早期多勤換藥，保持創面清潔干燥,1周后確認頸部瘺與胸腔不相通，讓患者少量飲水，觀察外漏液體量以及起到沖洗的作用。后期可用高滲鹽水沙球填塞換藥，切口周圍皮膚用氧化鋅軟膏涂擦保護。胸部吻合口瘺往往導致嚴重的胸內感染，全身情況重，在各項支持及對癥治療的基礎上，強調胃管、胸腔引流管、縱隔引流管的充分引流?？v隔引流保持負壓吸引，堅持沖洗，可以清除壞死組織，減少毒素吸收，控制胸腔內感染。記錄好出入量，保持沖洗液量的平衡，間隔一段時間在胸部CT指導下，調整好引流管的位置，保持引流充分，減小膿腔形成。本組14例患者術中于縱隔食管床內放置縱隔引流的病例觀察比較，認為縱隔引流在早期發現吻合口瘺，控制縱隔感染，比單純胸腔引流臨床管理要簡單的多，且患者癥狀相對較輕。避免二次開胸引流，雖然縱隔引流不能降低吻合口瘺的發生，但在臨床上瘺的發生和處理上有效[7]。未放置縱隔引流管的胸腔瘺患者，須在CT造影、B超引導下選擇合適膿腔最低位置重新放置引流管引流，保持引流通暢，有的可能要放置雙套管引流，利于沖洗引流。術后保持胃腸減壓通暢，若出現吻合瘺，為減少消化液漏出量，適量使用生長抑素，降低胃腸液的分泌量，減少漏液。引流膿液及血液送細菌培養及藥敏試驗，指導合理選用抗生素，因長期使用抗生素，應避免二重感染發生。腫瘤患者血黏稠度高加之術后引流管多，病人床上床下活動困難，為避免血栓形成，常規行D-二聚體檢查，適量使用低分子肝素鈣預防。

2.4 吻合口瘺的預防

食管賁門癌患者由于長期進食困難，術前存

在不同程度的營養不良，甚至貧血、低蛋白血癥，加至術后長時間禁食加劇患者的營養不良，誘發吻合口瘺的發生。術后早期空腸營養為患者提供營養保證，有利改善患者的營養狀態，同時促進腸道血運及蠕動，維持腸道的免疫功能，減少或防止腸道細菌易位及腸源性感染，降低感染發生率，易于營養物質的消化吸收[8-9],術中常規留置經鼻空腸營養管，或預防性空腸造瘺，與術后第2天從上兩管中泵入250 mL生理鹽水后，觀察無明顯腹痛、腹脹，開始腸內營養使用。腸內營養經濟方便減輕患者住院費用。術中為使胸腔胃有足夠的長度，無張力，常規應用管狀胃代食管，替代傳統的全胃代食管手術，用直線切割縫合器切除小彎側，保留大彎側，將胃制成寬4～6 cm管狀形[10],保證殘胃血管弓完整性，小彎切緣漿肌層縫合加強包埋。由于管狀胃體積小，放置縱隔內，對肺和循環的影響小，利于術后恢復[11-12]。在縱隔食管床內吻合口稍下方放置縱隔引流管。腹腔游離胃完成后，做預防性空腸造瘺，提供術后早期營養保證。術中麻醉應避免通氣不足，發生低氧或缺氧，以及低血壓的發生。術后預防肺不張，及時清除呼吸道分泌物、吸氧、改善肺通氣，對預防食管癌術后吻合口瘺的發生也很重要。

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