滌痰湯治療肥胖型多囊卵巢綜合征

張文華，暴雪麗，董陳露，馮 偉，龔燕冰

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種以胰島素抵抗為特征，伴持續排卵障礙、高雄激素血癥的生殖內分泌代謝紊亂癥候群[1]，PCOS引起的外在改變（肥胖、痤瘡、多毛等）和生殖改變（月經稀發、閉經、不孕等），在影響患者身體健康的同時，導致患者精神心理的改變，產生身心的雙重危害。PCOS可歸屬于中醫“月經后期”“閉經”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范疇。其發病率可達5%～10%[2]，其中50%～75%的PCOS患者體質指數超過了正常標準[3-4]，同時肥胖也是PCOS的危險因素[5]，其進一步發展容易引發糖尿病、心血管疾病和子宮內膜癌等并發癥，嚴重影響女性的身體健康[6-8]。筆者在臨床中運用滌痰湯加減治療肥胖型PCOS，取得了一定臨床療效，值得學習和推廣，現將體會初步總結如下。

1 病因病機

1.1 痰濕為基本病理因素 《丹溪心法》指出“肥白人多痰。”《女科濟陰要語萬金方·治經水》曰：“肥胖婦人，經事或二三月一行者，痰甚而脂閉塞經脈也。”《傅青主女科·種子篇》曰：“婦人素體肥胖兼恣膏粱厚味，以致痰濕內生，流注沖任胞脈，或因體脂過盛，壅塞胞脈和胞宮而致不孕。”《萬氏婦人科》中提及：“挾痰者……及為濁，為帶，為經閉，為無子病。”王琦提出痰濕體質是肥胖婦人病發月經不調、不孕癥的重要體質基礎[9]，因此，“痰濕”這一病理產物是引發婦人肥胖、月經異常、不孕等癥的源頭，痰濕內盛，下注沖任，阻滯胞宮，可致經帶胎產孕諸病。

1.2 先天稟賦不足、后天飲食失調為基本病因 現代醫學認為[10-15]，PCOS發病原因復雜，是遺傳、肥胖、生活環境、生活方式、情緒、炎癥反應等多種因素共同作用的結果。中醫學認為，PCOS患者多有肥胖，而肥胖的形成也受先天稟賦和后天飲食的影響，素體肥胖或過食肥甘厚膩，或節食，均可導致痰濕內聚，壅塞胞宮，產生胎產孕的異常。

1.3 脾腎虧虛，痰濕壅塞胞宮為基本病機 若腎開闔不利，水液失司，或腎陰不足，虛火灼津，則痰飲水濕內生；腎陽虛衰，胞宮、胞絡失于溫煦，陰寒積聚，久則宮寒不能攝精成孕；腎虛無以蒸騰下焦水液，則易積聚造成肥胖；腎陽不足，無以溫煦脾陽，又可導致脾腎陽虛。脾為水中之州，主運化，脾陽不足，運化無權，津液或水谷精微不能輸布轉化，可聚濕生痰，流注下焦，滯于沖任，壅阻胞脈；脾失健運，氣血運化乏源，血海空虛，也可致月經后期、閉經、不孕等。1.4 沖任督帶損傷為最終病位 沖脈為“十二經脈之海”，又為“血海”，《素問·上古天真論》中說：“太沖脈盛，月事以時下，故有子”；任脈為“陰脈之海”，任主胞脈，在《太平圣惠方·卷一》中提到：“夫任者，妊也，此是人之生養之本”；督脈為“陽脈之海”，督脈絡腎，腎藏精主生殖；《儒門親事》中說：“沖任督三脈，同起而異行，一源而三歧，皆絡帶脈。”

由此可見，沖任二脈受損，督脈陽氣失調，帶脈約束失職，皆可致胎產孕異常。

2 治則治法

2.1 總治則 《丹溪心法·子嗣》云： “若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。”無論何種病因，最終均導致痰濕壅塞胞宮，胞絡不通，氣血運行不暢。其典型臨床表現為形體肥胖，舌胖大色淡紅，苔膩，脈沉滑。故以燥濕化痰、通利沖任為總治則，方取滌痰湯，并根據病因之不同分別佐以溫腎助陽，健脾利濕，補腎益精，疏肝行氣，活血化瘀，調理奇經，同時結合改善生活方式減輕體質量。

滌痰湯始載于《濟生方》，此方由二陳湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜）、人參、膽南星、枳實、石菖蒲、竹茹組成。二陳湯為治療濕痰之基礎方，陳皮、半夏燥濕化痰；茯苓、人參、甘草健脾利濕，可遏生痰之源；膽南星清化頑痰固濁，攻體內即成或久郁不化之痰濁；痰濕易阻滯氣機，石菖蒲芳香化濕行氣；枳實破氣消積，化痰散痞；生姜溫化痰飲，炙甘草健脾和中，調和諸藥，全方共奏燥濕化痰、通利沖任之效。現代研究[16]表明，肥胖型PCOS患者多伴有血脂的升高，治療肥胖型PCOS的化痰祛濕中藥，可減少痰濕體質者體內脂肪積聚，改變脂代謝，改善血中載脂蛋白含量，降低血液黏稠度。其中，研究[17]運用加味二陳湯治療肥胖型PCOS，改善患者多囊樣改變、內分泌功能以及糖脂代謝有效率可達94.87%；膽南星為制天南星的細粉與牛、羊或豬膽汁加工而成，或為生天南星細粉與牛、羊或豬膽汁經發酵加工而成，臨床用于痰熱咳嗽、咯痰黃稠、中風痰迷、癲狂驚癇等癥[18-19]，膽汁[20-21]也具有清熱解毒、利濕、止咳、通便等功效；石菖蒲[22-23]具有降血脂、抗抑郁、抗炎作用；枳實[24-25]可提高新陳代謝、鎮咳、祛痰。

2.2 兼治法

2.2.1 溫腎助陽 若臨床表現為形寒肢冷、腰膝冷痛，此為腎陽虛損、命門火衰，治宜溫腎助陽。常用藥物為淫羊藿、補骨脂，代表方劑為金匱腎氣丸、右歸丸。若臨床表現為不孕、大便泄瀉、心悸水腫等，此為腎陽虧虛，生殖功能減退或水液代謝障礙，治宜溫陽行水。常用藥物為附子、茯苓、澤瀉、白術，代表方劑為金匱腎氣丸、真武湯。

2.2.2 健脾利濕 若經期先后不定、色淡質稀量少、神疲乏力，舌胖大色淡紅，苔薄白，脈細，此為脾虛氣血乏源，統攝無權，治宜健脾益氣養血。常用藥物為黨參、白術、黃芪、山藥、當歸、大棗，常用方劑為四物湯、八珍湯。若經行泄瀉、經行浮腫、月經后期、不孕，此為脾陽不振，脾失健運，水濕泛濫，治宜健脾溫陽利濕，常用藥物為茯苓、蒼術、白術、薏苡仁、大腹皮、車前子、附子、干姜、吳茱萸，代表方劑為理中丸、痛瀉要方、參苓白術散。

2.2.3 補腎益精 若臨床表現為月經量少、閉經、不孕、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、記憶力減退、動作遲緩，舌淡紅，苔薄白，脈沉細尺脈弱，此為腎精虧虛，治宜補益腎精。常用藥物如杜仲、續斷、牛膝、菟絲子、枸杞子等，代表方劑為六味地黃丸、左歸丸、五子衍宗丸。

2.2.4 疏肝行氣 若經期錯后、經前乳房脅肋脹痛、胸悶不舒、急躁易怒、舌紅苔白，脈弦滑，此為肝郁氣滯、疏泄失常，治宜疏肝解郁，理氣調經。常用中藥為柴胡、香附、川楝子、枳殼，常用方劑為逍遙丸、一貫煎、柴胡疏肝散。

2.2.5 活血化瘀 若月經后期、量少、痛經、經色紫黯有塊，小腹疼痛拒按，舌黯紅有瘀斑，苔白，舌下絡脈紫，治宜活血化瘀。常用中藥為紅花、乳香、沒藥、益母草、川芎、郁金，常用方劑為桃紅四物湯、少腹逐瘀湯、膈下逐瘀湯。

2.2.6 調理奇經 臨床上常用當歸通利帶脈，鹿角膠、羌活、葛根通利督脈，紫石英通利沖脈。

2.3 改善生活方式 目前，通過改善生活方式來減輕體重仍然是治療肥胖型PCOS的一線治療方案，其中，飲食療法對PCOS 患者的人體測量學指標、生殖功能、糖脂代謝水平、心理因素等方面均有改善作用[5]，除此之外，還有科學運動，心理干預等方式。見圖1（插頁三）。

3 結語

綜上所述，治療肥胖型PCOS，應防治結合，控制體質量、改變生活方式，同時以滌痰湯化痰燥濕、通利沖任，對改善PCOS臨床癥狀及遠期并發癥方面均有較好的臨床療效。