中醫治未病思想聯合加速康復外科模式在老年進展期胃癌護理中的應用

王 雪，董 雪，房學東*

（1.長春中醫藥大學護理學院，長春 130117；2.吉林大學中日聯誼醫院，長春 130033）

胃癌是世界上發病率最高的癌癥之一[1]。目前外科手術是治療胃癌最主要的方式，胃癌根治術常規圍手術期處理發生的并發癥的發病率大約為20%～46%，病死率約為0.8%～10%，術后住院時間為 8～13 d。就診時絕大多數患者已發展至進展期胃癌，尤其是老年進展期胃癌患者。我國已正式步入老齡化社會，隨著年齡的上升，胃癌發病風險逐漸升高，≥70歲老年患者約占全部胃癌患者的50%[2]。老年人各項身體機能減退，多伴有重要器官慢性病，化療耐受性相對較差，能否安全有效的化療是臨床上常常面臨的問題。本文將中醫治未病思想聯合加速外科康復模式在老年進展期胃癌護理中的臨床應用作一綜述。

1 中醫治未病思想的概述及應用

1.1 中醫治未病思想概述 “治未病”思想是中醫學重要的思想理論之一，中醫治未病思想源于《黃帝內經》，在于對患者思想及健康生活方式的調節。它有兩種含義：一是防病于未然，強調攝生，預防疾病的發生；二是既病之后防其傳變，強調早期診斷和治療，及時控制疾病的發展演變。《素問·上古天真論》云：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”[3]。隨著人們對健康意識的不斷提高和醫學模式的轉變，是對人類疾病干預的前移，是超前的健康管理意識[4]。

中醫“治未病”的治療觀毒副作用較小，在腫瘤的防治中有獨到的優勢，越來越受到醫學界的重視和關注。

1.2 中醫治未病思想在老年胃癌患者中的應用 “治未病”思想體現于胃癌的治療過程中主要是對于減緩放化療的毒副反應而言，一方面，要在出現各種如骨髓抑制、胃腸道反應等副反應之前積極采取措施，減少不良反應發生概率，改善癥狀嚴重程度，提高患者生存質量以及對治療的耐受程度，起到減毒增效作用，即“未病先防”；另一方面，要注意疾病的傳變，例如放射性腸炎、放射性肝炎等遲發的副反應，應采取措施避免其發生，即“既病防變”。王福林[5]認為胃癌由慢性胃炎等一系列病理變化演變而來。慢性胃炎的病機為氣滯熱郁導致的脾胃損傷、痰阻血瘀。預先采取辨證治未病，配合養精調神、合理飲食、強身健體、科學用藥等各種措施，可促使患者疾病轉歸。不同階段慢性胃炎辨證“治未病”原則為：淺表性炎癥為氣滯熱郁，需防耗氣傷陰；異型增生痰阻血瘀，需防蘊成癌毒。抓住先機采取措施，使慢性胃炎淺表性胃炎→萎縮腸化→異型增生→胃癌這一模式朝反向逆轉，防患于未然。

2 加速康復外科模式研究進展

2.1 加速康復外科模式的內涵與外延 加速康復外科（ERAS），又稱快速康復外科（FTS），是指通過采取有循證醫學證據的圍手術期優化措施，有效降低或者減少患者的心理及生理應激性創傷，進一步有效減少并發癥發生，對患者免疫功能及器官等進行保護，縮短住院時間、減少住院費用以及降低再入院風險和死亡風險，有效減輕經濟負擔，從而達到快速康復的目的。90年代末丹麥腹部外科醫生Kehlet等[6]提出加速康復外科模式，在普通外科、泌尿外科、胸外科、骨科和婦科等均取得了較好的臨床療效，其中結直腸外科的應用效果最佳[7]。在我國加速康復外科模式先由黎介壽院士于2007年引進，并應用于胃腸和結直腸外科，均取得了良好的臨床療效[8]。一方面，ERAS 模式內容包括麻醉學、疼痛控制、營養支持、患者心理疏導及外科手術等，即需要多學科協作診療團隊，另一方面，還強調人文精神，即還需要患者及家屬的積極全程參與，從入院到出院整個過程，需要醫、護、患的積極參與，這也是ERAS模式順利開展的前提。該模式采用圍手術期優化措施，通過減少或降低應激反應及器官功能紊亂，從而達到快速康復的目的。目前 ERAS 已成為胃腸道手術圍手術期處理的標準模式[9]。ERAS模式處理方案包括術前準備及宣教，術中較少治療措施的應激，術后治療和護理三個階段。

2.2 加速康復外科模式的國內研究與應用 我國ERAS模式率先由黎介壽院士于2007年引進和開展，并率先發表研究論文。歐洲ERAS協會于2010年成立，我國第一屆加速康復外科協作組2015年成立，旨在提高全國加速康復瓦克規范化診療水平。2011年，加速康復外科已骨科、婦產科、神經外科、泌尿外科等科室等迅速開展。徐瑜杰等[10]對各數據庫建庫至2014年3月30日國內胃癌根治術應用ERAS方案進行圍術期處理的文獻進行薈萃分析結果表明，與傳統圍手術期方案相比，ERAS方案在術后肛門排氣時間、住院日、住院費用等方面顯著低于傳統方案，并且該方案并未導致術后并發癥率、死亡率及再住院率的升高。目前已有少數關于加速康復外科在腹腔鏡胃癌根治術中應用的研究，但其觀察指標多位常規術后恢復指標，缺少諸如術后鎮痛效果、應激反應程度、營養狀態變化等指標，這些指標對評價ERAS模式應用療效至關重要。采取微創的術式是加速康復外科的重要環節，可以減少軟組織損傷、手術時間縮短、減少術中出血、減輕術后疼痛、加速康復、早期出院以及改善術后美觀。2.3 加速康復外科模式的國外研究與應用 近年來，ERAS 在國內外得到了大力的推廣，尤其是歐美國家，被廣泛應用于多個外科手術領域，取得了較大的成功，已成為圍手術期處理的標準模式。目前隨著臨床研究的不斷加深，胃外科在 ERAS 施行的過程中納入的要素亦不斷增多，并且術后住院日等指標在不斷降低。韓國Jeong[11]提出胃癌患者術后住院日應當能夠降低至5天，根據ERAS核心理念指導臨床處置，患者滿足出院標準平均時間為（5.1±3.2）d，這是根據患者個人恢復狀況結合客觀的生理及病理生理學分析所得出的結果。Makuuchi[12]報道，日本采用 ERAS方案的患者術后住院天數為8 d。

3 加速康復外科模式在胃癌護理中的應用

3.1 老年期胃癌的特點 1）臨床表現不特異：由于大多數老年人胃癌患者無胃病史，因此常忽視胃癌的防治，就診時間晚，病程長，這可能與老年人反應遲鈍痛覺減退、營養狀態差等有關。2）男性患者更常見，在≥70 歲老年胃癌患者中，男女比例可達 7：3，胃上部癌比例高，形成原因尚不確定，可能與男性患者更喜飲酒及不良生活習慣等致癌因素有關[13]。3）組織學分化程度高，腫瘤體積更大，浸潤程度更深，臨床分期較晚，但遠處轉移比例相對較低[14]。4）共患基礎疾病多，老年人生理功能下降，免疫力下降，常伴有較多的胃外共患疾病，最常見的合并癥為慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓病及心臟病、糖尿病[15]，導致老年胃癌患者術后并發癥發生率和死亡率較高[16]。5）總生存期和無病生存期短，這可能與腫瘤分期晚、患基礎疾病多及免疫監視能力差等原因有關[17]。

3.2 加速康復外科模式在胃癌護理中的應用 一方面，加速康復外科與微創技術融合，追求手術的“最小創傷化”；另一方面，加速康復外科整合多種先進手術設備，提高了患者手術的安全性。Wong-Chong[18]等對老年胃癌患者進行分析，結果表明老年胃癌患者也可以從ERAS模式中獲益。劉雪松[19]研究表明，加速康復外科聯合腹腔鏡胃癌根治術治療老年進展期胃癌安全、有效，且優勢明顯。楊勇[20]研究表明，用加速康復外科模式處理的胃癌患者術后的應激反應減輕，腸蠕動恢復快，住院時間縮短，康復速度加快。柳思雨[21]研究表明加速康復外科在胃癌患者圍術期應用是可行且安全的。吉國鋒[22]研究結果顯示與傳統圍手術期處理模式相比，采用ERAS模式處理的胃癌患者術后應激反應減輕、康復速度加快、住院時間縮短、住院費用降低，具有廣泛的應用前景，值得推廣。

4 思考與展望

目前中醫藥在防治胃癌的領域已取得較好的療效。中醫遵循“治未病”的思想及扶正與祛邪相結合的原則，從而達到陰陽平衡防治疾病的目的。在“治未病”思想指導下，運用加速康復外科模式，在老年進展期胃癌中發揮重要作用，可有效改善患者健康狀況，完善老年期胃癌患者管理體系，更好地推動人們健康水平的提升。加速康復外科模式是一個典型的多學科協作綜合醫療模式，盡管目前 ERAS不論國外還是國內其具體構成、運作管理、協作模式、診治流程圖的設計和執行等問題都還處在探索階段，但是相信隨著 ERAS 的不斷發展、革新以及在我國不斷的推廣，多學科、多模式的 ERAS 方案，將會成為 ERAS 未來發展的趨勢。