農村老年人精神健康服務需求現狀及其成因

陳 艷，馬 婧

(長沙學院經濟與管理學院，湖南 長沙 410022)

老年人群是各類精神障礙患病的高危人群，我國農村老年人口基數大、增速快，精神障礙患病率高但治療率低。如何從國家和社會的宏觀層面推動農村老年人精神衛生服務需求與利用的均衡性，是老齡化加劇趨勢下亟待解決的現實問題。本研究以2014年對湖南省縣域精神衛生機構的實地調查為數據來源，對老年人利用精神衛生服務需求的問題及其原因進行分析，以期為應對人口老齡化、保障農村老年人精神健康權利提供決策咨詢依據。

一 農村老年人精神健康服務需求的現狀調查

(一)農村老年人精神衛生知識知曉率低

調查顯示，湖南省農村老年人群對精神衛生知識的知曉情況普遍較差，且獲取相關知識的渠道十分狹窄，通過醫務人員獲得精神衛生知識的不到20%。數據統計分析發現，農村老年人群除對重性精神障礙的常見癥狀有所知曉外，對其它輕微的精神障礙癥狀幾乎一無所知，如對抑郁癥、老年癡呆等引發的厭世情緒、以及長期的失眠、失意等癥狀的認知，有93.83%的人選擇了不屬于精神障礙的范疇，對于藥物、網絡和酒精成癮所產生的癥狀，也僅有23.76%的人認為其是精神障礙的一種。

(二)農村老年人精神障礙患病率高

精神障礙患病率又稱精神障礙現患率，是指某特定時間內總人口中，患有精神障礙(包括新和舊病例)所占的比例，其因觀察時間不同而分為期間患病率和時總患病率兩種，其中，以時總患病率較常用。通過對問卷的統計分析，在1891份有效樣本中，符合CCMD-3標準的農村老年人有297例，占樣本總數的15.71%(即推算患病率)。與已有報道的15.97%[1]和16.9%[2]比較接近。

(三)農村老年人的精神健康服務潛在需求較大

根據對湖南省農村老年人的患病率調查結果，結合2013年各地市門戶網站公布的老年人口推算，湖南省農村老年人中至少有100萬左右精神障礙患者。但縣域精神衛生機構就診患者數據顯示，在各縣市精神衛生機構就診的60歲以上患者僅有4162名，患病人數與利用服務人數的差距十分懸殊。同時調查數據顯示，被訪者對利用精神健康服務的期待是顯而易見的，關于是否需要在本地設立精神衛生服務網點的問題，有64.09%的老年人選擇有必要在本縣市設立精神衛生服務網點；關于精神衛生知識知曉渠道的問題，50.66%的老年人認為應該采取專家咨詢、社區健教、門診咨詢、媒體宣傳等多渠道為他們提供精神衛生知識；關于精神衛生服務方式選擇的問題，34.90%的老年人認為應該選擇多種服務方式提供精神衛生服務，但其中也包括了選擇迷信和巫術。總體而言，農村老年人精神障礙患病率高，治療率低，對精神健康服務利用的態度比較積極，因此潛在需求大。

二 農村老年人精神健康服務需求問題的歸因

(一)農村缺乏精神衛生知識溢出載體

多項研究表明，通過宣講提高居民精神衛生知識知曉率，是一種有效方式，但因我國農村精神衛生醫護力量不足，因此縣域精神衛生機構能承擔的宣講工作十分有限。如何使農村地區的老年人獲取更多的精神衛生知識普及機會和途徑，是一個極為重要的問題。

在對老年人進行調查的時候發現存在知識溢出效應。知識溢出是不同主體之間進行直接或間接的互動和交流并發生無意識傳播的過程[3]，知識溢出根據其途徑可以將之分為以人為載體的知識溢出和以物為載體的知識溢出。[4]知識溢出包括以人為載體和以物為載體兩種形式。知識溢出中以人為載體，比如精神科醫生通常會在無形中實現知識擴散和傳播，另外比如本村有精神障礙患者、被調查老年人有親戚或朋友患精神障礙的，他們對精神疾病的關注相對較多一些，這也是一種以人為載體的精神衛生知識溢出。以物為載體的精神衛生知識溢出主要有精神衛生機構承擔，本研究在調查中發現本縣域內有精神衛生機構，特別是離精神衛生機構距離較近的老年人，對精神衛生知識知曉的情況相對較好。上述現象也說明了知識溢出是一種地方化現象，地理鄰近性對知識溢出極為重要，這也從另一個側面說明了精神衛生服務地理可及性不僅是從地理空間上為老年人提供利用精神衛生的方便，而且可能以知識溢出的形式發揮作用，比如增加精神衛生知識，更加關注精神健康，能夠意識到自身精神健康服務需求的可能性也更大。

(二)農村社區精神衛生服務可及性較差

農村老年人精神衛生服務可及性較差主要表現在三個方面，一是縣鄉村三級精神衛生防護網絡不健全導致的地理可及性差，二是醫療保障體系不完善、農村經濟水平普遍較低導致的經濟可及性差，三是精神衛生知識普遍匱乏、社會歧視比較嚴重導致的社會心理可及性差。尤其是地理可及性會同時影響經濟可及性和社會心理可及性，目前沒有精神衛生服務網點的縣市還比較多，有服務網點的縣市也還沒有真正形成三級防護網，鄉村兩級基本上還未能發揮作用，整體而言農村尤其是偏遠地區農村的精神衛生資源匱乏，老年人在尋求精神衛生服務的過程中因為要到更遠的地方或大城市才能獲得服務，因此要付出更多的交通、住宿、醫療等經濟成本，較差的地理可及性導致了更差的經濟可及性。因精神衛生資源匱乏，服務內容仍然只能以院內重性患者治療為主，很少開展精神健康預防和康復服務，就醫社會環境改善工作乏力，因此較差的地理可及性也導致了更差的社會心理可及性。

(三)老年人及其家庭的精神衛生服務利用能力不足

根據湖南老齡網公布的第六次全國人口普查數據，湖南農村老齡化問題存在以下幾個特征：一是農村老年人口數量大，比重高，全省有60歲以上農村老年人口大約602.58萬人，占全省老年人口總數的63.06%。就全省而言，農村老齡化程度明顯高于城鎮，就全國而言，湖南農村老年人占全省老年人口比例高于全國農村老年人占全國老年人口總數比例7個百分點。二是空巢家庭比例高，2011年全省農村老年家庭空巢率約為50%，大約有一半農村家庭的老年人為空巢老人。三是失能半失能老年人口多，全省有超過200萬老年人為失能半失能人口，其中農村老年人占46%左右。[5]在醫保水平尚低的條件下，個人及家庭的經濟基礎是居民應付疾病的重要保障，上述龐大的農村老年群體及其家庭的經濟收入水平在很大程度上決定著精神病患者的求醫態度和就診行為。有研究表明，從未接受專科治療和從未接受精神康復治療的患者，主要歸因排在首位的均為經濟困難。[6]老年人個人及家庭經濟水平、求醫觀念是影響精神衛生服務利用的重要因素。各地區老年人對精神衛生的態度、關注度、利用傾向都不同，各地精神衛生機構面臨的服務環境千差萬別，業務量過少的精神衛生機構，其自我補償能力也必然較低，發展十分困難，最終形成農村老年人精神衛生服務供需雙低的困境。

三 促進農村老年人精神健康服務利用的政策支持與回應

(一)完善縣域精神衛生管理組織與制度體系

完善的管理組織與制度建設是精神衛生服務體系長期穩定發展的最有力保障。調查數據顯示，湖南省86個縣市中45個縣市有專門的精神衛生領導組織、39個縣市有精神衛生專職管理人員、43個縣市有精神衛生相關文件、29個縣市有精神衛生財政投入、56個縣市有精神衛生人員培訓計劃。進一步的分析發現，精神衛生機構老年就診患者人數與縣市是否有精神衛生領導組織、是否有專職管理人員等因素具有相關性。因此，面對我國農村老年人對精神健康服務的巨大潛在需求較，地方政府有必要利用公權力為此承擔責任，從精神衛生領導機構及專職管理人員、精神衛生制度、精神衛生財政投入政策、精神衛生人才培訓計劃、新農合醫保補償政策等方面完善縣域精神衛生管理組織與制度體系，為釋放農村老年人潛在的精神衛生服務需求創造條件，促進農村老年人精神衛生服務的供需平衡和良性發展。

(二)加速縣域精神衛生機構的規模建設與質量建設

農村老年人口基數大，增長速度快，影響精神健康的因素多，比如空巢家庭比例高，失能半失能老年人口多，多項調查數據表明，這一人群的精神障礙患病率高，因此多種因素綜合作用的結果必然導致需要利用精神衛生服務的農村老年人很多，潛在需求大。但因經濟收入水平低、精神衛生知識知曉率低、行動范圍受限等原因，與城市同齡人、農村年輕人相比，他們對精神衛生服務利用率尤其低均，患病率與治療率之間的差距更顯著。《全國精神衛生工作規劃(2015—2020年)》明確要求所有縣(市)要建設精神衛生專業機構或至少在一家綜合性醫院設立精神科，這將實現縣域精神衛生機構的全面布點，解決規模建設問題。但要使其能夠切實承擔我國約7.11億縣域人口的精神健康保障責任，不能單純依靠規模建設，還必須有意識地同步推進組織能力建設，大力提高農村精神衛生服務供給的數量和質量。

(三)提高老年人對精神健康服務需求的判斷能力

當前精神衛生服務體系還未能重視居民的精神健康主體地位，仍然以自上而下的單向工作模式為主，未能關注居民主動性作用，精神健康服務工作幾乎還是精神衛生部門的獨角戲。2012年5月，第六十五屆世界衛生大會第九次全體會議指出，精神健康問題已經成為全球負擔，國家層面上的健康部門和社會群體的全面協調應對迫在眉睫。從理論上來說，居民作為精神健康主體，具有盡早感知精神健康狀況的先天優勢，而且也應該具有主動負責的意識。但是精神健康具有特殊性，常常需要具備一定的精神衛生知識才有能力做出判斷，尤其是老年精神障礙，具有更大的隱蔽性，很容易被當成正常衰老而被忽略。以往研究及本研究的調查結果顯示，我國農村老年人中的大多數根本就沒有能力和意識關注自身精神健康問題，所以他們的精神健康主體作用基本上無從談起。因此，要發揮我國農村老年人的精神健康主體地位作用，需要政府發揮主導作用，分出資源專門用于老年精神專科服務，針對老年人精神衛生服務的特殊性進行研究，將服務功能進一步細化，并健全縣鄉村三級精防網絡，加強精神衛生知識普及，提高老年人及其家屬對精神健康服務需求的自我評定能力，促進社會形成正確的態度和較高的精神健康素養，為老年人利用精神衛生服務提供良好的社會支持環境。