1例壓力性損傷創面感染多重耐藥菌患者集束化護理體會

常淑文, 薛超莉, 戴雪梅, 單雪芹, 竇英茹, 束余聲

(1. 江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001; 2. 揚州大學 護理學院, 江蘇 揚州, 225009)

壓瘡(PU)又稱壓力性損傷(PI), 是指位于骨隆突處、醫療或其他器械下的皮膚或軟組織的局部損傷[1]; 可導致組織缺血、炎癥性改變，損傷程度從皮膚壓紅到全層組織缺失后而暴露出肌肉、筋膜、骨骼等[2-3]。負壓封閉引流(VSD)是由帶引流管的泡沫材料覆蓋、形成一個封閉的環境，持續或間斷負壓吸引使創面內的細菌、分泌物等及時被排除，能夠有效地促進創面愈合[4-5]。多重耐藥菌是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌[6-7], 可引起感染的傳播性、難治性，導致患者病死率高、預后差。本研究對1例壓力性損傷創面感染多重耐藥菌患者實施集束化管理方案，嚴格消毒隔離制度，以降低住院期間的感染率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男, 69歲，青海旅途中自感胸悶氣憋、呼吸困難、口唇青紫，漸出現人事不省，送當地醫院救治診斷為: 高原腦水腫，睡眠呼吸暫停綜合癥, 2型呼吸衰竭，高原肺水腫。住院期間出現蛛網膜下腔出血、肺部感染、消化道出血等并發癥，予氣管插管機械通氣、脫水、降顱壓、維持內環境，脫機后給予高壓氧治療10次。2016年3月入住本院ICU, 體格檢查: 患者神志深昏迷, GCS評分3分; 氣管切開，留置胃管、留置尿管各1根; 無咳痰能力，體溫38.5 ℃, 血壓: 收縮壓180 mmHg, 舒張壓100 mmHg; 身高1.78 m, 體質量100 kg, BMI指數31.6 kg/m2(肥胖)[8]。全身多處不可分期PI, 右側臀部12 cm×12 cm、左側臀部5 cm×5 cm, 可見大量血性滲出液，枕部見4.5 cm×4 cm、3×2 cm, 2 cm×2 cm共3處3期PI。日常生活活動能力(ADL)Barthel指數0分，生活完全不能自理，坐位、站立不能，腱反射減弱。既往有高血壓病史。實驗室檢查: ① 血常規紅細胞2.83×1012/L, 血紅蛋白87 g/L, 白細胞14.79×109/L; ② 血氣分析: pH值7.35,p(CO2) 65 mmHg,p(O2) 72 mmHg, SpO293%; ③ 痰液培養金黃色葡萄球菌感染; ④ PI創面培養大腸埃希菌感染、MRSA; ⑤ 尿液培養肺炎克雷伯桿菌感染; ⑥ 降鈣素原監測0.85(正常值<0.5)。入院診斷: 缺氧缺血性腦病，高原性腦水腫、肺水腫，睡眠呼吸暫停綜合癥, 2型呼吸衰竭，肺部感染，蛛網膜下腔出血，腦干梗死，中度貧血，壓力性損傷。

1.2 治療方法

患者重度肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS), 建立人工氣道接呼吸機加壓給氧; 抗感染(舒普深+萬古霉素); 改善腦水腫; 維持內環境; 膀胱沖洗; 左側、右側、仰臥、側俯臥位交替翻身，纖維支氣管鏡檢查行體位引流; 行胃造瘺術防止誤吸; 輸血; 腸內、腸外營養供給; 高壓氧治療。左、右臀部共進行4次手術: 首先是臀部擴創+VSD; 1周后拆除右側臀部VSD裝置行傷口清創術; 傷口創面培養轉陰性后行雙側臀部擴創術和皮瓣轉移術; 最后臀部皮瓣貼合良好后放置VSD引流管，沖洗、負壓吸引、清潔創面。頭部PI創面清創后加強換藥，使用紅外線烤燈(重慶蜀水紅外線烤燈, CQ23)保持創面干燥, 15 min/次, 2次/d。滲液<5 mL/d時，頭部墊上“C”型硅凝膠墊，暴露創面。

2 結 果

第4次手術后7 d, 左側臀部引流液較少，可見部分肉芽組織。枕部3處創面滲液較前明顯減少，創面干燥，有肉芽組織生長。術后14 d, 右側VSD引流液<5 mL/d, 拔除臀部VSD裝置后，呈現粉紅色創面; 枕部壓瘡可見肉芽組織生長，無滲液。術后3個月，枕部、左、右臀部創面均已結痂，使用超聲檢查可見皮瓣、皮下組織、筋膜、血管，皮下脂肪已形成、有彈性，完全治愈。血培養、痰培養、尿培養、創面培養均為陰性。患者目前處于植物人狀態，氣管切開導管處接1～2 L/min低流量吸氧，胃造瘺管給予腸內營養液，尿液排出后用一次性接尿套，每日進行床上自行車鍛煉和康復科理療治療，生命體征平穩。

3 集束化護理

3.1 體位管理

PI預防指南中關于體位變換有3項A類推薦意見[9]: ① 為所有存在PI風險的患者進行體位變換; ② 考慮所使用的壓力再分布支撐面; ③ 不能自主變換體位患者要定期進行被動體位調整。因該患者肥胖且左、右臀部均為不可分期壓瘡，人力翻身較困難，針對該患者使用了PARAMOUNT ACUTE AIR翻身床, 1～1.5 h/次翻身頻率。因右側創面較大，右側臥位時間在30 min左右，且翻身后使用軟枕墊于雙腿中間，背部、腰部使用三角枕固定，保持PI部位外露。硅凝膠墊[10]因材料柔軟、能屈、富彈性，可分散患者體質量，而適用于易受壓部位，仰臥位時分別墊于頭部、骶尾部、腳踝處。側俯臥位時肩膀、胸部、骨盆、下肢等部位使硅凝膠墊保護，頭面部使用“C”型硅凝膠墊置于下頜處、雙足和膝關節處使用“凹”型硅凝膠保護。

3.2 臀部創面管理

對左右側臀部創面清創后可見尾骨外露，深部有壞死組織、深度達5 cm, 皮膚凹凸不平、可見膿性分泌物，且左右臀部中央有黑痂、觸之波動感，為不可分期[1]。在全身麻醉下進行壓瘡創面擴創術+VSD術; 5 d后拆除右側臀部VSD敷料再次行大清創術，可見右側臀部15 cm×10 cm×5 cm創面，惡臭，以大量雙氧水、洗必泰沖洗后可見創壁膿苔、創基組織呈灰白色、腐肉樣，刮除四周膿苔，切除基底壞死組織后見骶尾部韌帶外露，但深部仍有壞死組織。由于創面存在大量深部壞死組織, 1次擴創不可能完全清除，予凡士林油紗布、無菌棉墊填塞竇道，每日沖洗、清創、換藥。10 d后，進行潰瘍部位擴創后皮瓣轉移術，切取部分臀大肌肌肉，設計成40 cm×20 cm大小弧形旋轉皮瓣覆蓋創面，皮瓣與創面逐層對合縫合，供瓣區對合縫合。每日對創面進行沖洗，凡士林紗條、無菌紗布、棉墊逐層覆蓋，敷料滲透后及時更換。2周后，創面滲出約10 mL/d。4周后，臀部創面行VSD負壓引流術。當左右臀部滲<10 mL/d時拔除VSD引流管，予康復新液紗布濕敷換藥、凡士林紗布覆蓋。3個月后，傷口愈合良好、臀部傷口結痂。

3.3 頭部創面管理

患者頭部PI主要在后枕部，首先按備皮方法理發，部分傷口周邊皮膚和頭發粘連一起，使用生理鹽水浸泡沖洗逐步由外到內去除壞死組織; 然后進行徹底清創、藻酸鹽敷料填塞傷口，無菌紗布覆蓋。翻身后使用凝膠墊保護皮膚，仰臥位時使用“C”型硅凝膠墊使受壓部位懸空。每日清創換藥，采用暴露療法，并予氧氣外吹保持干燥。

3.4 營養管理

患者肥胖，且中度貧血，營養上采取低熱卡高蛋白供給。經胃造瘺管輸入腸內營養混懸1 500 kcal/d, 卡文1 440 mL/d腸外營養液供給，適當輸注白蛋白、全血。1周2次監測血紅蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白等變化，血紅蛋白達標后停用腸外營養。觀察有無腹瀉、腹脹等營養液不耐受現象，腹瀉時遵醫囑使用止瀉藥物，增加腸內營養的耐受性。

3.5 VSD引流管理

VSD引流管放置后檢查創面封閉情況、生物膜與創面黏合的緊密度、負壓裝置的密閉性等; 查閱文獻[11-14]可見大部分VSD壓力范圍是-100～-450 mmHg, 因患者創面缺損較大，與燒傷科醫生討論后采用-150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)壓力; 妥善固定引流管，保證所有接口的密封性，每次翻身后查看負壓表，觀察引流液性狀變化及引流術敷料的情況; 間斷使用生理鹽水沖洗管道，保證引流暢通，避免引流管受到壓力而彎曲導致引流管堵塞; 創面有異味，使用生理鹽水500 mL+慶大霉素160 000 U進行沖洗; 創面培養顯示(MRSA), 予舒普深+萬古霉素抗感染。

3.6 人工氣道管理

患者長期臥床，長期行機械通氣治療，自主排痰能力弱，肺部感染嚴重，予纖維支氣管鏡檢查肺泡灌洗。因防止壓瘡創面受壓，翻身頻率為1 h/次，這也有利于痰液排出和體位引流。呼吸機停用后，患者進行高壓氧治療期間，進倉前后注意交接，進倉前后均予充分吸痰。氣管切開處每日2次換藥，注意切口周圍皮膚有無紅腫、異味等。

3.7 大、小便管理

患者臀部PI創面范圍較大，為防止創面污染予留置導尿; 患者住院初期輕度腹瀉，予造口袋貼于肛門處收集糞便，防止糞便刺激臀部皮膚。排便正常后，注意便后及時清潔肛周皮膚。

3.8 隔離措施

ICU使用的是10萬級層流病房，有4間單人病房，其中2間是正負壓切換病房，主要是用于特殊感染患者、傳染病患者、燒傷、爆炸傷等需要保護性隔離患者及特殊感染的患者等。該患者痰培養和創面培養結果顯示均為多重耐藥菌感染，予立即轉移至正負壓切換病房，并按照耐藥菌感染規定做好患者及周邊環境消毒隔離。分管護士嚴格做好手衛生工作，交接班記錄本、床頭卡、病歷卡、患者一覽表、護理記錄單等上面用紅色標記卡片提醒所有接觸人員。床頭處懸掛全科醫護人員、實習生、進修生及保潔員均知曉多重耐藥菌感染的特殊卡片，任何接觸該患者的人員均需要嚴格做好手衛生工作。

4 討 論

PI是種局限性損傷，一旦形成往往經久難愈[15], 不但延長住院時間、增加發病率和死亡率，更會增加醫療成本。VSD負壓引流能夠改善創面局部血供[17]、減輕組織周圍水腫[18]、降低感染發生率、減少患者住院天數。清創、植皮及放置VSD引流管后，確保負壓穩定在-150 mmHg, 觀察引流液的顏色、性狀、量變化。若引流管量減少，查找原因(是否出現了打折、貼壁等)及時更換VSD裝置。在更換時注意雙側夾閉引流管，防止反流造成2次污染。本案例中，患者基礎病較多，肥胖、貧血、高血壓、持續植物狀態。全面評估后，采用手術大清創、間斷負壓引流及集束化護理等措施, PI部位愈合較好，這也為患者后續的康復治療家庭護理減輕很大的負擔。分階段多次手術大清創、間斷VSD引流及集束化護理措施的實施，可以有效提高重度壓瘡患者臀部難以分期壓瘡創面的修復，促進傷口愈合，降低并發癥的發生率，提高患者生活質量。

[1] Edsberg L E, Black J M, Goldberg M, et al. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure Injury Staging System: Revised Pressure Injury Staging System[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2017, 43(6): 585-597.

[2] Van Dishoeck A M, Looman C W, Steyerberg E W, et al. Performance indicators; the association between the quality of preventive care and the prevalence of hospital-acquired skin lesions in adult hospital patients[J]. Journal of Advanced Nursing, 2016, 72(11): 2818-2830.

[3] 王海泉, 葉正云, 帥克寧, 等. 開放性骨折后骨外固定閉式引流治療骨感染的臨床研究[J]. 中華醫院感染學雜志, 2016, 26(9): 2085-2087.

[4] 宋健, 喻愛喜, 漆白文, 等. 負壓封閉引流技術在難治性潰瘍創面的應用[J]. 中華顯微外科雜志, 2016, 39(1): 102-104.

[5] 婁然, 姜利. ICU多重耐藥菌感染的防治策略[J]. 中國醫師進修雜志, 2017, 40(1): 1-5.

[6] 陳亞男, 劉菁, 田麗梅, 等. ICU多重耐藥菌目標性監測與干預效果分析[J]. 中國感染控制雜志, 2017, 16(1): 58-61, 65.

[7] 中華人民共和國衛生部疾病控制司. 中國成人超重和肥胖癥預防控制指南[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2006: 3-3.

[8] 王迎紅, 張建國, 王芳, 等. 幾種不同部位防壓瘡復合硅膠墊與人體接觸的壓力分布[J]. 中國組織工程研究, 2012, 16(47): 8831-8834.

[9] Sandison S. Negative pressure wound therapy promoted healing of diabetic foot ulcers more than advanced moist wound therapy[J]. Evidence Based Nursing, 2008, 11(11): 116-116.

[10] Sajid M T, Ain Mustafa Q U, Shaheen N, et al. Comparison of Negative Pressure Wound Therapy Using Vacuum-Assisted Closure with Advanced Moist Wound Therapy in the Treatment of Diabetic Foot Ulcers[J]. Diabetes Care, 2015, 25(11): 789-793.

[11] 熊舒原, 黃祖根, 熊春林, 等. VSD技術治療難治性創面的臨床療效觀察[J]. 福建醫科大學學報, 2013, 47(3): 176-179.

[12] 盧芳連, 尹瓊姣, 徐汪洋, 等. VSD持續負壓吸引技術治療四肢軟組織嚴重損傷患者的護理[J]. 吉林醫學, 2013, 34(22): 4607-4608.