結直腸癌患者術后早期經(jīng)口進食綜合干預護理綜述

秦 琳, 黃迎春, 王 青, 陶維玲

(1. 蘇州大學附屬太倉醫(yī)院 胃腸外科, 江蘇 蘇州, 215400;2. 中國人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院, 江蘇 南京, 210018)

以手術為中心的多學科協(xié)作(MDT)治療仍是現(xiàn)代結直腸癌的主要治療策略[1-3]。結直腸癌患者術后早期常處于高分解代謝、負氮平衡狀態(tài)，由于累及消化道，又多發(fā)生暫時性的胃腸動力紊亂，繼而影響患者術后的進食，最終影響恢復。研究[4]表明，胃腸道腫瘤患者術后并發(fā)營養(yǎng)不良的發(fā)生率為40.0%～80.0%, 而結直腸腫瘤患者術后并發(fā)營養(yǎng)風險的發(fā)生率達47.3%[5]。胃腸道術后早期經(jīng)口進食(EOF)是安全有效的，可保護腸黏膜的完整性和屏障功能、減少患者機體炎性反應和分解代謝反應、促進腸道功能恢復，從而降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率[6-8]。本研究根據(jù)結直腸癌術后EOF的可行性、時機、優(yōu)勢，結合各種綜合干預措施促進其順利實施進行總結，現(xiàn)報告如下。

1 結直腸癌術后EOF的生理優(yōu)勢

結直腸癌術后EOF可以刺激胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng), Chen C Y、Guilloteau P等研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，手術的刺激可使血清興奮性胃腸激素水平呈現(xiàn)升高趨勢，而且早期進食組的升高趨勢較晚期進食組甚至更明顯。胃泌素、胃動素作為兩種主要的興奮性胃腸激素，在術后分泌增加，可刺激腸蠕動，加速胃腸功能恢復。術后排氣時間的多因素分析[11]發(fā)現(xiàn)，進食時間的早晚是術后排氣時間的獨立影響因素。EOF能提高血漿水平中的IgA、IgG、以及CD4+水平，從而促進腸黏膜細胞和淋巴細胞生長，增加免疫球蛋白，增強腸道免疫屏障[12]。張坤等[13]Meta分析結果表明, EOF可縮短結直腸癌患者術后排氣排便時間、可減少術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術后住院時間、降低治療費用，值得在臨床推廣。

2 結直腸癌術后EOF的可行性

以往外科醫(yī)生因顧慮胃腸吻合口的安全，對早期腸內(nèi)營養(yǎng)供給持謹慎態(tài)度。研究[14]發(fā)現(xiàn)，術后早期少量的腸內(nèi)營養(yǎng)供給，并不會使吻合口瘺的發(fā)生率增加。彭南海等[15]2008年探討胃腸手術后EOF的安全性與可行性，發(fā)現(xiàn)納入研究的患者EOF后，肛門恢復排氣時間提前，然而急性胃擴張、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有增加。Greco M等[16]也支持該觀點，認為大多數(shù)患者在手術后就可以開始實施EOF, 胃腸減壓和延遲進食都沒有被證明能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生以及能讓患者更受益。隨著加速康復外科(ERAS)理念的日漸完善推廣，結直腸癌手術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口飲食作為其重要的組成部分，越來越多地被運用于臨床。在國內(nèi)外學者循證研究下，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組于2015年發(fā)布“結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)”，進一步闡明了結直腸癌手術術后EOF的優(yōu)點及注意事項[17], 這就為結直腸癌術后EOF的可行性打下了更為堅實的理論基礎。

3 結直腸癌術后EOF的時機

傳統(tǒng)觀念認為消化道手術后腸麻痹似乎不可避免，需通過術后嚴格的腸道休息、放置鼻胃管行胃腸減壓等措施，直到胃腸道功能完全恢復 (肛門排氣、排便)時，才開始經(jīng)口進食，但往往這已是術后第3～5天[18]。然而研究[19]表明，小腸的運動在術后6～8 h即可恢復，即使不能出現(xiàn)正常規(guī)律性蠕動，小腸也可以適當?shù)匚諣I養(yǎng)物質(zhì)，這也就為術后早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)的時機選擇提供了理論依據(jù)。Liu X 等[20]追蹤了2005年—2013年的454名胃腸癌患者EOF,該團隊甚至不嚴格限定進食時間，在手術結束后的數(shù)小時內(nèi)，只要患者有進食的欲望就開始給予少量經(jīng)口進食，最終結果表明通過術后EOF, 患者的耐受性、再入院率、術后并發(fā)癥等與常規(guī)組比較無統(tǒng)計學差異。加速康復外科圍術期管理中，建議口服營養(yǎng)在術后4 h就開始，而且鼓勵患者在術后4 h即經(jīng)口進食，而進食量可依據(jù)胃腸的耐受水平逐漸增加[15]。ERAS指南中亦推薦直腸手術后4 h即可開始口服營養(yǎng)液，結腸手術后也可以盡早開始給予口服喂養(yǎng)[21-22]。因此結直腸手術術后4 h即給予經(jīng)口進食是目前被較多學者認可的時機。

4 結腸癌術后EOF的方法

在患者術后麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后即在護士指導下開始少量飲水，術后第1天開始進食少量清流質(zhì)，待腸功能恢復后可指導其進食半流質(zhì)，爭取術后第3天完全經(jīng)口進食并停止靜脈輸液。江志偉[23]等建議術后遵循少量多次，逐漸增量的進食原則，可使患者獲益而不增加術后腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生率。2017版成人口服營養(yǎng)補充專家共識推薦: 對術后早期恢復經(jīng)口進食，然尚不能滿足機體營養(yǎng)需求的患者，應對其實施口服營養(yǎng)補充，以增加熱卡及蛋白質(zhì)的攝人量; 口服營養(yǎng)補充的推薦劑量為正常飲食加口服營養(yǎng)補充達到推薦機體日常能量及蛋白質(zhì)需要量，而推薦進食的方式包括餐間補充、小口進食或者根據(jù)患者個體化需要提供全代餐，來滿足機體所需營養(yǎng)素的供給[24]。而在口服營養(yǎng)補充劑種類的選擇上，由于市面上種類繁多，臨床上應根據(jù)各種制劑的特點結合患者營養(yǎng)需求、個體差異，為患者選擇合適的營養(yǎng)制劑。近年來間接能量代謝(IC)測定使用較廣泛，其能提供精確、穩(wěn)定的能量消耗的情況，為臨床醫(yī)生制定營養(yǎng)方案提供了可靠依據(jù)[25]。

5 多模式干預助力結直腸癌術后EOF順利實施

胃腸道手術后患者常主訴腹脹不適，腸鳴音減弱或消失，甚至出現(xiàn)肛門停止排氣排便等，這多是由于并發(fā)暫時性腸動力紊亂，這也是結直腸術后實施EOF所遇到的最大問題[26-27]。而目前認為，防治術后腸麻痹、加快術后腸道功能恢復，結合加速康復外科理念，需要進行多模式干預。

5.1 術前避免長時間的禁食禁飲

指導患者術前6 h禁食、2 h禁飲(術前晚口服碳水化合物飲品1 000 mL、術前2 h口服500 mL), 可減少胰島素抵抗，減少相關炎癥細胞的激活及炎性因子的釋放，促進患者早期胃腸功能恢復，有效加速術后康復[28]。

5.2 術后限制性補液

大量的補液會導致術后心功能不全、呼吸功能衰竭和肺部感染等一系列的嚴重并發(fā)癥，也會延長腸功能的恢復。2002年, Lobo等提出“限制性補液”，提出術后液體平衡可以避免影響手術結果的多種潛在危險因素，并已成為加速康復外科措施中的重要組成部分。術后實施限制性補液能夠減輕術后腸壁的水腫、改善胃腸道的機械動力、促進胃腸道功能的恢復。研究[29-31]表明，限制性補液能明顯較少術后腸梗阻的發(fā)生率。

5.3 術后多模式鎮(zhèn)痛

術后局部使用羅哌卡因侵潤切口、靜脈滴注非甾體抗炎藥、口服對乙酰氨基酚等措施聯(lián)合使用，在達到良好鎮(zhèn)痛效果的同時，更能夠減少阿片類藥物的使用，從而較少在阿片類藥物使用中可能引起的惡心、嘔吐、便秘等一系列抑制腸道功能恢復的因素[32]。

5.4 避免使用可能引起嘔吐的藥物

做好提前干預，護士應傾聽患者主訴，在預防性用藥的同時，應密切觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀，并及時給予合適的干預措施[11]。

5.5 嚼口香糖

嚼口香糖作為一種假飼，是通過模擬進食動作，加強神經(jīng)體液反射，從而促進消化道液體分泌，加強胃腸蠕動，最終加快術后胃腸功能的恢復[33-34]。而在術后開始嚼口香糖的時間選擇上，目前的報道尚無統(tǒng)一標準，大多數(shù)的學者提出術后越早咀嚼口香糖越有利于胃腸功能恢復，推薦的時間大致為術后2～6 h[35]。陳月英、謝敏儀[36-37]均認為，咀嚼口香糖應從麻醉清醒后即開始，早、中、晚各1次，每次咀嚼15～20 min, 越早進行干預，可以越早拮抗外科手術的創(chuàng)傷而導致的內(nèi)分泌失衡，從而促進術后胃腸道功能的恢復。而在咀嚼過程中應及時注意患者有無誤吸或口香糖過敏情況。

5.6 床上主動活動

手術當天麻醉清醒后，即取低半臥位，指導患者進行床上主動活動(包括呼吸道功能鍛煉、促進咳嗽、排痰，行踝泵運動等)、床邊坐起，并逐漸增加活動量，為術后早期下床活動打下基礎，降低下床時發(fā)生跌倒的可能性。

5.7 術后早期下床活動

胃腸道的興奮性主要由副交感神經(jīng)支配, KiblerVA等[37]研究表明，術后早期下床活動可提高胃腸道副交感神經(jīng)的興奮性，增強胃腸道運動，促進胃腸道功能的恢復。加速康復外科提倡術后在多模式鎮(zhèn)痛已達到使患者“無痛”的前提下，術后24 h內(nèi)完成首次下次活動。大量文獻[38-39]均證明，早期術后活動可以縮短術后首次肛門排氣時間，促進胃腸功能恢復，能加快早期腸內(nèi)營養(yǎng)的落實。在加速康復外科中，護士團隊的地位至關重要，高效的護理及干預措施能對術后胃腸功能恢復起促進作用，從而保證早期經(jīng)口進食的順利實施。

6 教育干預

患者在求醫(yī)后，其飲食的行為與醫(yī)囑的符合程度被稱為“進食依從性”。缺少家庭支持、護士的宣教不到位等都會導致依從性差。2017年本科46例結直腸癌患者中，術后第1、2、3天的進食依從性僅為60%～70%, 這與王東升等[40]報道基本符合。這可能因為患者接受手術后，未排氣、對進食恐懼、或受傳統(tǒng)理念等因素影響，導致術后1～3 d對腸內(nèi)進食方案依從性相對較低。由于術后第1周不能耐受早期營養(yǎng)，大多數(shù)患者不得不接受完全胃腸外營養(yǎng)以滿足營養(yǎng)需求[41], 這對腸道屏障的保護及全身應激的影響較大。也有研究[42]表明，患者自身出現(xiàn)消化道不適癥狀及護士宣教不足等原因，亦是患者對口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑依從性差的影響因素。制定宣教路徑，標準化宣教內(nèi)容: 制定結直腸癌患者術后早期進食的護理路徑，將護士的飲食宣教內(nèi)容標準化，從而避免護士宣教的隨意性，以提高患者術后腸內(nèi)營養(yǎng)護理的依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者營養(yǎng)狀況[43]。術前加強宣教，轉變患者觀念: 術前加強對患者及家屬在加速康復外科理念方面的知識宣教[44], 可提高患者對宣教的知曉率和執(zhí)行率。患者參與管理飲食方案，優(yōu)化管理模式: 汪丹丹等[45]對胃癌患者進行患者參與飲食管理(PPDI), 在營養(yǎng)支持過程中，讓患者積極參與并進行自身管理，最后研究表明PPDI可明顯提高了患者飲食管理的依從性。多種宣教形式，加強患者恢復信心: 通過利用小講座、座談會等形式，將結直腸癌患者及其家屬進行集中營養(yǎng)支持宣教，以小講座的方式讓患者及家屬真正了解疾病和營養(yǎng)不良之間的關系，著重強調(diào)營養(yǎng)不良將對其術后、出院后及后續(xù)康復治療中所帶來的影響，以及如何改善或避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。并請手術后的患者或家屬給大家進行經(jīng)驗交流，增強其他患者進行營養(yǎng)支持的意識。

結直腸癌患者術后營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，往往會導致患者術后并發(fā)癥增多、住院時間延長、住院費用增高等不良后果。因此，合理有效的營養(yǎng)支持是結直腸癌患者術后治療的重要環(huán)節(jié)。綜合干預讓結直腸癌患者及早下床運動、縮短排氣排便時間等，從而獲益良多。在加速康復外科理念下，經(jīng)口進食是結直腸癌患者術后首選的營養(yǎng)支持方式，不僅經(jīng)濟方便，更符合人體生理。研究表明，結直腸癌患者術后EOF是安全的、可行的，而且應根據(jù)具體病情選擇合適的進食時機與進食方法。但是在工作中發(fā)現(xiàn)，由于患者的個體差異和缺少標準化的護理干預，最終導致了EOF的依從性低。所以護理人員應該通過合理有效的手段來提高患者的依從性，在以后的工作中還有待持續(xù)改進。

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