張仲景治陽三十六法鉤玄之六

林家坤

（江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院林家坤全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室 萍鄉(xiāng)337000）

20 抑陽法

人體的陽氣仿佛是一個(gè)活生生的人，他也有生長壯老，也有喜怒哀樂。正常的時(shí)候，他是護(hù)衛(wèi)人體的衛(wèi)士；異常的時(shí)候，就興風(fēng)作浪。譬如烏梅丸治療蛔厥證，《傷寒論》曰：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利[1]。”講了蛔蟲內(nèi)擾導(dǎo)致一系列病變的證治。蛔蟲內(nèi)擾，首先擾亂的是人體的陽氣運(yùn)行，這時(shí)的陽氣與陰氣不相順接，自然會(huì)出現(xiàn)手足厥冷，甚至冷汗淋漓；陽氣脫離正常運(yùn)行的軌道，興風(fēng)作浪，自然嘔吐、心煩。出現(xiàn)蛔厥的病人，一般都是飲食不潔，經(jīng)常過食生冷油膩食物，其內(nèi)部環(huán)境寒熱錯(cuò)雜交織，陽氣與邪氣紛爭。這個(gè)時(shí)候的治療必須是有寒治寒，有熱治熱，有虛補(bǔ)虛，有蟲殺蟲。所以烏梅丸中干姜、細(xì)辛、附子、肉桂散寒，黃連、黃柏清熱，蜀椒殺蟲，人參、當(dāng)歸補(bǔ)虛，共奏安蛔止厥之功。問題是烏梅這個(gè)主藥怎么解釋？自《本草綱目》[2]述“蟲得酸即止”后，幾乎千篇一律釋蛔得酸即伏，用烏梅即取其酸之義。如果是這樣，那為什么不用醋呢？用醋多方便啊！繞那么一個(gè)大彎子多累呀！其實(shí)多數(shù)人忽略了烏梅的主要作用，烏梅本質(zhì)上就是一個(gè)生津藥，古有“望梅止渴”之說，烏梅色黑、味酸、性溫，滋生陰津，陰能維陽，陰能系陽，陰能配陽，從而在本質(zhì)上抑制住了陽氣的擴(kuò)張。烏梅性溫，又不傷陽。所以張仲景的烏梅法，是一個(gè)典型的抑陽法。又如烏梅主治下利日久，下利久的病人，多心情煩亂、氣短汗出、腹部隱痛、坐臥不安，甚至失眠，出現(xiàn)一系列虛陽作祟的癥狀，此時(shí)主用烏梅，同樣是抑制陽氣的作用。其機(jī)制仍是從滋生陰津入手，達(dá)到抑高扶低目的。抑高者，即抑制顯現(xiàn)于外的陽氣虛漲的局面；扶低者，扶助脫失的陰液。烏梅本身并沒有安蛔的作用，中醫(yī)講究治病求本，蛔厥、久利的病人出現(xiàn)了寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見，陽氣虛漲證型，用烏梅丸寒溫并用，補(bǔ)虛攻實(shí)，同時(shí)更用烏梅滋陰配陽，抑制住虛陽上漲局面，從而改善調(diào)整了人體內(nèi)環(huán)境，自然蛔厥久利并除了。蛔厥證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的膽道蛔蟲病頗相類似，上個(gè)世紀(jì)八九十年代還很多見，但現(xiàn)代生活水平提高，衛(wèi)生條件改善，特別是種地已經(jīng)很少用農(nóng)家肥了，感染蛔蟲的幾率越來越低，這個(gè)病已經(jīng)少見了。膽道蛔蟲病多屬急性發(fā)病，來勢急，病勢猛，特別是蛔蟲嵌頓在膽道，體內(nèi)陽氣如洪水泛濫一樣暴漲，氣機(jī)嚴(yán)重紊亂，容不得醫(yī)者去疏去通去調(diào)，此時(shí)此刻最好的辦法就是抑制，烏梅抑陽則是當(dāng)時(shí)歷史條件下的最佳選擇。

人體陽氣的特點(diǎn)，決定了陽氣宜舒不宜抑、宜增不宜減、宜強(qiáng)不宜弱、宜溫不宜寒，抑陽法的提出是歷史條件決定了當(dāng)時(shí)的歷史選擇。之所以還要花篇幅去論述，一是還中醫(yī)本來歷史面目；二是烏梅丸這個(gè)經(jīng)典古方，可以治療許多現(xiàn)代疑難雜癥，如慢性結(jié)腸炎、糖尿病、不全性腸梗阻、胃十二指腸球部潰瘍、白塞氏病、神經(jīng)衰弱、消化不良等，臨床上只要辨證為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相間，不能明確確定是什么單一證型的，不妨投以烏梅丸一治，臨床療效均十分滿意。說明抑陽法在現(xiàn)代臨床上，還是很有實(shí)用價(jià)值。

烏梅抑制陽氣的作用，還可以從生活體驗(yàn)中得到佐證，小時(shí)候吃多了烏梅，都有過肚子痛的經(jīng)歷，所以大人經(jīng)常不允許小孩多吃。肚子痛就是烏梅抑制了陽氣功能，產(chǎn)生一過性的內(nèi)寒，寒性收引導(dǎo)致的。此時(shí)只要揉揉肚子，休息片刻，有條件的再做艾灸，大多馬上可以緩解。抑陽法之烏梅與斂陽法之芍藥、五味子不同，烏梅抑陽屬專攻，利用其獨(dú)有的酸味滋生陰津以抑高扶低；芍藥屬微酸帶淡偏苦，五味子更是五味雜陳，主要是監(jiān)制藥物的偏性，防止溫燥藥物耗氣傷陽，同時(shí)還有其它多向調(diào)節(jié)作用。所以烏梅專攻抑陽，是方中主藥；芍藥五味子兼顧斂陽，為方中輔藥。烏梅抑陽法是主動(dòng)工作；芍藥五味子斂陽法是兼顧工作。一主一輔、一動(dòng)一靜，兩法區(qū)別井然。

烏梅丸的釋義，從抑陽法角度解釋，比課本上更貼切。記得讀書時(shí)看到課本對此方中烏梅一味的功用，也是取其酸，得以伏蛔，然后借蜀椒之力殺之。當(dāng)時(shí)確有兩個(gè)疑問：第一胃液本身是呈酸性，為何胃液之酸性不能伏蛔，烏梅之酸性就能呢？第二蜀椒本為辛烈走竄之品，難道其殺蟲時(shí)還要借烏梅將蛔蟲按住，才能殺死嗎？蛔厥證的元兇是蛔蟲，為何不將殺蟲的第一功臣蜀椒來命名為蜀椒丸？實(shí)則烏梅抑高扶低，既抑制了脫離軌道的陽氣，使其不得興風(fēng)作浪；又扶持了虛損的陰液，補(bǔ)虛攻實(shí)，這個(gè)作用才是不可替代的。所以從抑陽法解釋其方義，不僅拓寬了烏梅丸的臨床應(yīng)用，而且此方命名為烏梅丸，這才實(shí)至名歸。

中醫(yī)每每說道“治病求本”。但是如果連方義的理解都有失偏頗，那么又怎么能很好地運(yùn)用呢？以前很多東西的理解我們都偏掉了，很多理論都是浮在表面。中醫(yī)的精髓，不是形式，而是中醫(yī)理論指導(dǎo)思想。這個(gè)是我們的魂。變化的是形式，不變的是元神。

21 潛陽法

祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中說：“故善養(yǎng)陽者多壽，好戕陽者多夭。陽常不足，陰常有余。陰不可盛，以平為度，陽不患多，其要在秘。良工治病，不患津之傷，而患陽之亡。所以然者，陽能生陰也，是故陰津之盈縮，陽氣實(shí)左右之。及其治病，則當(dāng)首重陽用，陽衰一分，則病進(jìn)一分，正旺一分，則邪卻一分，此必然之理也。醫(yī)家當(dāng)以保護(hù)陽氣為本[3]。”由此可知陽常不足、陰常有余是人的一個(gè)正常生理狀態(tài)。護(hù)陽就是保護(hù)人的生命運(yùn)動(dòng)。陽氣的運(yùn)動(dòng)也是有其規(guī)律和形式的，陽氣升降浮沉，秋收冬藏，晝出夜伏，龍潛腎命，雷歸肝窟。若陽氣浮越，上擾心神，下不秘固，龍雷之火游蕩不歸，形成無根之火、無元之氣，不能生化陰液和溫暖腎水，勢必造成虛陽上浮，形成殘陽作祟狀態(tài)。此時(shí)秘固陽氣的最好方法就是潛陽。

《傷寒論》[1]有三方，107條“煩驚”用柴胡加龍骨牡蠣湯，112條“驚狂”用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，118條“煩躁”用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。《金匱要略》[4]有一方，即“失精家”用桂枝加龍骨牡蠣湯。至于《金匱要略》[4]所附方天雄散、風(fēng)引湯、蜀漆散系后世所列，其意與仲景相同，不另作贅述。由此可知，張仲景潛陽法的主藥體現(xiàn)在龍骨牡蠣上，兩藥相合，有調(diào)和攝納殘陽、潛鎮(zhèn)感召上浮之虛陽的作用，恢復(fù)陽氣的正常運(yùn)行，使得龍潛大海雷歸肝窟，陰平陽秘，自然和諧。心神擾亂病癥用龍骨、牡蠣，其作用好理解。一句潛陽安神，即可為大家接受。龍骨牡蠣用在失精家治療，即男子失精、女子夢交，其作用理解則需要費(fèi)一番心思。有兩個(gè)醫(yī)家的解釋，我以為比較到位，摘錄如下，以供參考。

徐中可云：“桂枝湯外證得之能解肌去邪氣，內(nèi)證得之能補(bǔ)虛調(diào)陰陽。加龍骨牡蠣者，以失精夢交，為神精間病，非此不足以收斂其浮越也[5]。”鄒澍云：“龍骨牡蠣同用，也是治痰之神品，若只認(rèn)為二藥性澀收斂，還很不全面，因?yàn)橹翁底饔弥饕谄溆幸嫔现鸺胺簽E之水歸宅的妙用[6]。”

22 斂陽法

《素問·至真要大論》說：“散者收之。”散是不固不收的癥候群，收是收斂固澀的作用。臨床上有很多陽氣不固的病證，譬如自汗出、失血、下利、遺精、易于感冒等，其治療只需要審證求因，采取溫陽、補(bǔ)氣、強(qiáng)腎等治療方法自可收效[7]。斂法一般都不單獨(dú)使用，在內(nèi)科雜病治療中，斂法使用不當(dāng)，是最易礙邪，得不償失的。斂陽法在張仲景方中，主要用于藥物配伍，防止辛溫過燥藥品再度耗傷陽氣。如治療寒飲，心下有水氣，咳逆倚息不得臥的小青龍湯，以及服用小青龍湯出現(xiàn)變證的苓桂味甘湯等治療寒飲水氣的方劑中用五味子，難道不怕其礙邪嗎？這里五味子的使用，其實(shí)就是怕麻黃、桂枝、細(xì)辛、半夏等辛散峻烈之藥再度耗傷陽氣，通過五味子的酸收來斂固陽氣，屬于典型的斂陽法的使用案例。如真武湯、附子湯中用芍藥，其理相同。所以說張仲景重視人體陽氣，強(qiáng)調(diào)有陽氣則生，無陽氣則亡，留得一分陽氣，便有一分生機(jī)。通過仲景配方，時(shí)時(shí)刻刻顧護(hù)陽氣，便知其要言不虛，實(shí)實(shí)在在。

前述所講芍藥通血脈，又有柔肝斂陰作用，正合肝體陰而用陽之特性。所以芍藥在此不但斂陽，還助疏泄而利水。一藥多用，雙向調(diào)節(jié)，本就是中醫(yī)藥的獨(dú)門絕技。就如解陽法中所釋，為什么選干姜、黃連、黃芩，而不選麻黃配苦參。此方選芍藥而不用五味同理。

23 平陽法

平，和平的平，意指不傾斜，無凹凸，像靜止的水面一樣。均等、安靜、和好、一般的、普通的，都可以用平字去說。治理、鎮(zhèn)壓、抑制（怒氣）等等，也可以用平字去說。至于和好，更可以用平字去說。古人很喜歡用平字，如《詩經(jīng)》中說：“終和且平”，“土治曰平，水治曰清[8]。”《素問》用在醫(yī)學(xué)上，專門有一篇章節(jié)為“平人氣象論”，并說：“平人者，不病也[7]。”這里指的平陽法，指的是用平和的方法平定陽氣的紊亂。

《傷寒雜病論》[1]中有一個(gè)病，表現(xiàn)為氣上沖，叫奔豚氣。按照正治法，則重鎮(zhèn)潛逆為第一治法。但是傷寒中的奔豚氣病多由于過于發(fā)汗或火攻，以致受驚嚇而來，驚則氣亂，過汗過火則傷陽，陽氣已不循常道運(yùn)行，形成了沖逆之勢，而用重鎮(zhèn)潛逆之藥，必然是竭澤而漁，更傷陽氣，不符合中醫(yī)以陰陽自和，治病必求于本的原則。《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》防己黃芪湯的加減法中，張仲景云：“氣上沖者加桂枝三分”，闡明了桂枝有平降陽氣沖逆的功能，是平陽法的主藥。所列方劑有桂苓五味甘草湯、桂枝加桂湯、苓桂甘栆湯等，均用桂枝助陽氣的同時(shí)以平陽氣的沖逆。

至于張仲景奔豚湯不用桂枝平陽降沖逆，是因?yàn)楸茧鄿C已經(jīng)有明顯的陽氣化熱化火征象，此時(shí)再用桂枝平陽，無異于火上澆油，一誤再誤。桂枝平陽，不同于前面所述的桂枝和陽，平陽法中用桂枝須加重份量，如桂枝加桂湯即是此意。桂枝的劑量不同，才彰顯了什么時(shí)候是用在平陽，什么時(shí)候是用在和陽。就像一個(gè)人說話，同樣的話，語氣表情不同，代表的意思就有不同一樣。奔豚氣病多見于現(xiàn)代輸卵管結(jié)扎術(shù)后，在上世紀(jì)九十年代初，碰到過數(shù)例術(shù)后患者，表現(xiàn)為氣從少腹直沖咽喉，用桂枝加桂湯，服用一周均可痊愈。近年來也常遇到類似病人，到處診治，又查不出什么毛病，自己嚇自己，采用桂枝加桂湯平陽，都取得滿意效果。此外，耿琦等[9]認(rèn)為奔豚氣病的病機(jī)是氣機(jī)逆亂。多因心、肝、腎的功能失調(diào)，陰陽不和所致。臨床上奔豚氣病可見于心臟疾病如冠心病、心絞痛、高血壓、淺表性胃炎及更年期綜合征、神經(jīng)官能癥等。

氣上沖逆，平陽法比降逆法好，好在哪里？好在不用大動(dòng)干戈，幾味平淡無奇的藥，就將陽氣平定工作和善后建設(shè)工作一起于不知不覺中完成了。真要用重鎮(zhèn)潛逆之藥，僅善后用健脾和胃之藥調(diào)理，恐怕都要費(fèi)一番周折。平陽法與重鎮(zhèn)潛逆法平定陽氣之逆，孰優(yōu)孰劣，一目了然。后世的平陽法多用涼藥，如鉤藤、菊花、夏枯草之屬，仲師平陽，獨(dú)用熱藥之桂，其療效之穩(wěn)定，用藥之精準(zhǔn)，是沒用經(jīng)方的人體會(huì)不到的。

火神派為什么能應(yīng)運(yùn)而生，在現(xiàn)代國民體質(zhì)普遍偏陽虛偏寒濕的背景下，是有其時(shí)代背景和肯定的療效做后盾的。