自體動靜脈內瘺失功原因分析

賀丹 陳利群

（1重慶醫科大學2016級研究生 重慶400016；2重慶醫科大學附屬第一醫院腎臟內科 重慶400016）

對于血液透析患者，血管通路是保障血液透析（Hemodialysis，HD）順利進行的前提條件?，F在常用的血液透析循環通路有留置靜脈導管（包括臨時性、長期性）、人造血管（Arteriovenous Grafts，AVG）、自體動靜脈內瘺（Arteriovenous Fistula，AVF）三種類型[1]?，F階段從使用壽命、內瘺流量、并發癥及操作便利性等方面考慮，由橈動脈和前臂靜脈連接組成的自體動靜脈內瘺是臨床最為推薦的術式[2]。血管通路喪失功能（以下簡稱失功）一直是臨床工作中血透醫護人員關注的問題。AVF失功指各種原因引起內瘺狹窄或閉塞，血流量下降或消失，導致透析不充分甚至不能進行透析。近年來總結出以下幾個點來判斷 AVF 失功，（1）視：內瘺充盈不良；（2）觸：血管上方不能觸及震顫；（3）聽：血流雜音微弱甚至消失；（4）流量＜500 ml/min[3]。在臨床上AVF失功按照時間可以分為早期失功和遠期失功?，F通過結合文獻將AVF早期失功及遠期失功的原因分析綜述如下。旨在總結AVF失功時期對應的影響因素，希望對血透患者及醫務人員盡早預防AVF失功有所幫助。

1 早期AVF失功原因分析

AVF早期失功即患者內瘺手術后（12周內）不能成熟以適應首次血液透析需要，主要包括穿刺困難和（或）血流量不足[3]。

1.1 糖尿病 眾所周知，糖尿病是各種心腦血管疾病的高危因素，高血糖與血管損害之間的聯系不可置否。有報道與非糖尿病透析病人比，糖尿病透析病人AVF早期失功率上升了2.9倍[4]。糖尿病患者自身血管條件差，常常合并大范圍的動脈粥樣硬化，長時間血糖升高或糖基化產物等，可使內分泌功能紊亂，導致血管內皮細胞功能障礙、血管內膜基質過氧化物過度沉積、血小板活性增強、組織缺氧、血管結構重建，從而使得內瘺狹窄或閉塞[5]。糖尿病患者往往外周血管疾病的發生率也較高。

1.2 血壓水平 低血壓會減少血液流動，增加血小板、凝血因子和內皮細胞之間的接觸時間，從而增加血栓形成的機會[6]。外周血管彈性形成了血管的舒張壓，透析患者舒張壓降低是血管彈性欠佳的表現，容易合并AVF成熟障礙[7]。與此對應，高血壓常伴隨動脈粥樣硬化，降低其可膨脹性和血管順應性，從而加速AVF失功[8]。

1.3 感染 早期AVF術后組織暴露、與外部環境接觸，非常容易合并繼發感染。而人體發生感染時機體免疫功能降低，若出現術后AVF局部感染，炎癥因子升高、氧化應激、纖維細胞生長因子和血小板生長因子的激活等共同作用，使血管內皮細胞功能紊亂，血管收縮及舒張功能障礙，最終導致血管腔的狹窄和血流量驟然降低，引起AVF失功[1]。

1.4 臨時導管通路 研究表明留置臨時導管通路是影響早期內瘺失功的獨立危險因素。長時間使用導管透析，會導致感染、血栓、中心靜脈狹窄等通路相關的并發癥增多，使血流速度下降，影響血液透析質量，同時可阻礙置管側肢體長期動靜脈內瘺的成熟，因而增加血透病人的疾病發病風險及死亡風險[9]。

1.5 血管管徑 血管管徑因素也是決定AVF能否成熟的原因，手術前的動脈直徑與手術后的血栓形成和術后1周的血栓形成率成反比[10]。內瘺吻合術時，如果血管管徑不理想，會給手術操作造成困難，可能使動靜脈內膜之間對合不佳、吻合口狹窄，短期內即發生AVF失功。Bashar等[11]綜合最新文獻發現靜脈管徑＜2.5 mm時，特別是當使用止血帶后測得靜脈管徑仍細小時，即存在術后AVF成熟障礙可能。靜脈管徑是影響AVF早期通暢率的獨立危險因素。

1.6 性別因素 與男性比，女性更易發生AVF早期預后不良[8]。這可能與性別因素決定女性患者一般血管管徑較小、血管受損時血小板聚集較差以及當血流量增加、血壓升高時血管擴張能力較弱等有關。

1.7 外科技術 AVF早期失功的關鍵是手術本身，操作者的熟練程度、對吻合口區域的正確認識等與AVF的成敗直接相關[12]。如吻合口動脈端狹窄會導致AVF成熟時間過長，手術縫合不當可能是導致該類狹窄的原因。所以，術前要對患者進行全面評價，充分了解患者的病史和體征，由富有經驗的醫師施行手術，特別是對于一些血管解剖復雜的患者，熟練的外科技術是內瘺成功的保障。

2 遠期動靜脈內瘺失功原因分析

遠期AVF失功則是指AVF成熟后，如血栓形成、管腔狹窄或堵塞等原因，引起內瘺血流量下降或消失，從而透析不充分甚至不能進行透析。

2.1 糖尿病 長遠看來，糖尿病也是導致AVF遠期失功的危險因素。如果血透患者糖化血紅蛋白大于7%，則說明患者存在較長時間血糖控制不佳。長時間血糖升高或糖基化產物等，可使內分泌功能紊亂，導致血管內皮細胞功能障礙，內皮修復能力差；同時血糖控制不佳可加劇糖尿病患者的脂代謝及鈣磷代謝紊亂，加重血管內膜功能障礙，降低血管收縮性及血流介導的血管擴張性。二者共同作用導致穿刺后容易出現穿刺點滲血或血腫造成內瘺失功[13]。此外，糖尿病患者自身血管條件差，常合并廣泛的動脈粥樣硬化。糖尿病腎病患者常常有血管神經退行性改變，造成血管的神經營養障礙，使血管易于損害、難以愈合。研究表明，較其他患者而言糖尿病透析病人遠期AVF失功的比率顯著增高[14]。

2.2 血脂水平 終末期腎臟病（End-stage Renal Disease，ESRD）患者往往伴有血脂代謝異常。由低密度脂蛋白（LDL）在體內氧化而成大量的過氧化的LDL（ox-LDL），ox-LDL在內瘺血管大量聚集使粥樣斑塊形成。ESRD患者合并內環境紊亂、尿毒癥毒素、高血壓、外周神經病變等，可使血管十分脆弱，這時異常的血脂代謝會使動脈粥樣硬化更加嚴重，增加了內瘺血管閉塞的風險[15]。

2.3 鈣磷代謝紊亂 鈣磷代謝紊亂是造成ESRD患者繼發性甲狀旁腺功能亢進、鈣磷沉積變化的重要原因。繼發性甲狀旁腺功能亢進、鈣磷沉積升高可以引起血管平滑肌細胞增殖，促進血管鈣化（Vascular Calcification，VC），造成動脈血管的硬化度增加[16]。一項長達5年的隨訪研究證實VC是AVF遠期失功的獨立危險因素[17]。鈣化的橈動脈順應性下降影響血流量，VC伴隨的血管內膜增生、中膜纖維化，最終導致AVF吻合口直徑縮小或閉塞。

2.4 微炎癥狀態 尿毒癥患者體內CRP等炎癥指標少量增加出現慢性炎癥狀態，但未見明顯感染征象叫做微炎癥狀態。這種狀態易致血管內皮細胞功能障礙，形成動脈粥樣硬化，出現各種心腦血管疾病[18]。血清CRP升高可增加透析心血管疾病發生及不良預后的風險，也可導致更高AVF失功率。CRP可以作用于內源性及外源性凝血多個環節，從血小板到纖維蛋白原等方面，促進血栓的生成。研究報道，患者血清CRP水平在AVF晚期失功組顯著升高[19]。

2.5 血紅蛋白 Bashar等[20]研究發現，較低的血紅蛋白導致的缺氧狀態可能促進舒張血管物質一氧化氮等的合成，因而對AVF的發育起到促進作用。而透析時血紅蛋白濃度較低可減少脫水量，不易致高凝狀態，從而減小AVF血栓形成風險。與之相對，低血紅蛋白病人脫水量較少，血流量上升，動靜脈內瘺吻合處更易形成渦流，也可增加內膜損傷、血栓形成風險。且血紅蛋白濃度過低會減低患者攜氧能力，降低疾病恢復能力，更易出現不良預后。目前推薦血紅蛋白的控制水平在90～120 g/L為最佳狀態，對內瘺功能的不良影響最小[21]。

2.6 超濾量 在血液透析中短時內超濾過多，易形成高凝狀態而導致血栓形成，此外ESRD患者促紅細胞生成素的應用引起血紅蛋白上升，血球壓積增大，易導致血液黏滯度增高引起血栓形成[21]。超濾過多指脫水總量超過身體質量的5%，當人體脫水總量≥身體質量的6%～7%時就極易導致低血壓，降低血流量，減弱了血流對血管的沖刷作用，造成內瘺堵塞[22]。

2.7 穿刺方法 目前臨床上AVF的穿刺方法主要有繩梯法、扣眼法和區域法3種。繩梯法：每次更換動、靜脈穿刺點，由下而上或由上而下交替進行，每個穿刺點間隔＞2 cm；扣眼法：在血管兩側交替選擇穿刺點，避免反復在同一點穿刺；區域法：選擇動、靜脈穿刺區域，然后在選擇的動、靜脈穿刺區域內呈蜂窩狀穿刺。研究表明和區域法相比，扣眼法需要的血管長度更短，出現AVF血栓、血管狹窄、血管閉塞的情況更少，對國人更合適[23]。而繩梯法和扣眼法相比，繩梯樣穿刺的AVF失功率更低。這可能與繩梯法穿刺時血管能更協調的擴張有關，對血管的損傷少，減少了穿刺點血栓形成，利于保護內瘺血管[24]。

2.8 營養狀態 人體的血管彈性等與營養狀態相關，營養狀態差可使內瘺血管內皮細胞損傷后不能很好地修復再生，從而更易形成血栓，致使AVF失功。血清蛋白可以反映出人體的營養狀態。有報道顯示在血清蛋白大于65 g/L時，AVF存活時間顯著延長，血清蛋白是AVF的保護性因素[25]。

2.9 年齡 年齡大于65歲者更易出現AVF失功，可能因老年人其他疾病多，血管功能減退，血管廣泛硬化、內膜下鈣質沉積、彈性差、內膜增生，從而血栓、血管狹窄、低血壓等的發生率更高[6]。文獻報道與AVF功能良好組相比AVF失功組年齡明顯更高[14]。

2.10 維護意識 患者自身對疾病認識欠缺、醫護對患者宣教程度不夠或者其他原因，造成患者對內瘺的維護意識差，如長時間使用彈力帶、瘺側手臂過度用力、睡眠等使瘺側手臂受壓，阻礙血液流動，易致血栓發生[24]。

3 討論

動靜脈內瘺是維持性血液透析病人性命攸關的血管通路，它的功能與病人的生存質量及長期預后密切相關。本文將最新文獻報道的動靜脈瘺失功原因總結并進一步分析出早期失功及遠期失功的不同因素。針對這些因素探討防治AVF失功的措施，從而提高ERSD患者的透析質量及內瘺生存時間是尋找上述因素的最終目的。美國腎臟基金會的腎臟病臨床實踐指南提出，決定行維持性血液透析的病人應盡早建立AVF（可提前4～6個月），給內瘺的成熟提供時間；而且有行長期血液透析指征的患者應少用或盡量不用臨時導管通路，避免后續對AVF造成不良影響[26]；針對糖尿病、高脂血癥等病人應加強飲食宣教，禁吸煙和飲酒，并做好定期監測血糖、血脂、血常規等，爭取將糖化血紅蛋白控制在＜7%；若發現血液黏滯度高，應加大抗凝藥物應用，應用抗血小板凝集藥物，減少或停用促紅細胞生成素；透析患者應嚴格控制干體重，透析間期控制好水鹽攝入，透析中后期應加強觀察血流量、超濾量，防止內瘺阻塞；加強內瘺側手部護理，加強患者教育，如出現內瘺處血管震顫、血管雜音消失，血流量明顯下降（＜500 ml/min），說明內瘺失功，應盡快尋求診治。但目前的研究尚不完善，某些因素導致AVF失功的機制尚不清楚或存在爭議。如普遍認為糖尿病主要損傷動靜脈血管內皮功能，誘導血管內膜增生及重構，從而使得內瘺栓塞或狹窄導致AVF失功，但有研究發現糖尿病組的AVF早期失功率跟其他病因組并無差異[9]。此外，關于VC造成AVF失功的影響，Allon等[27]用組織學及超聲方法，通過多年的隨訪觀察發現，VC與AVF術后成熟障礙、早期失功不相關。而且也無法用術前動脈中層的纖維化及靜脈內膜的增生來解釋術后AVF失功[28]。這些問題有待臨床進一步研究和探索，以為動靜脈內瘺失功原因提供更可靠的證據，從而更好地維護血管通路。