口腔癌的三級預防及臨床實施

張圃 張春誼 王安輝 閻永平

口腔癌的預防主要包括三級預防措施:口腔癌的一級預防(primary prevention)，是病因預防，目的是減少危險因素暴露、增強健康體質，預防口腔癌的發生;口腔癌的二級預防(secondary prevention)，是臨床前預防，通過檢查癌前病變或發現早期癌癥患者，實現早發現、早診斷、早治療;口腔癌的三級預防(tertiary prevention)是臨床預防，通過醫院內的治療，降低患者口腔癌的復發率，降低腫瘤治療帶來的并發癥的發生率，從而獲得較好的治愈率、生存率提高患者的生存質量、促進患者順利回歸社會［1－2］。口腔癌的三級預防措施是口腔癌治療過程中的一個不可或缺的組成部分，是提高口腔癌治療效果、降低人群中口腔癌發生率的重要措施，下面報告我們共計14年時間的口腔癌三級預防實施情況，并做分析討論。

1 資料分析

2003-08～2017-08第四軍醫大學口腔醫學院頜面腫瘤外科與第四軍醫大學軍事預防醫學系流行病學教研室聯合對口腔癌的流行病學相關內容進行了系統地分析、總結，2013-12參加編寫的《口腔流行病學(第2版)》(高等醫藥院校教材，第四軍大學出版社)出版，編寫了“口腔頜面部惡性腫瘤”章節［3］。2015-01參加編寫的《口腔流行病學(第3版)》(高等醫藥院校教材，第四軍大學出版社)出版，編寫了“口腔惡性腫瘤”章節［4］。通過14年的努力，完善了口腔癌流行病學、口腔癌三級預防的相關內容，將口腔癌預防的理念貫徹于口腔頜面腫瘤外科室的日常醫療、護理工作中，形成了系統的口腔癌醫療、護理三級預防措施。

1.1 口腔癌一級預防的臨床實施

從引起癌癥的病因入手，進行預防。目標人群是健康群體，預防措施的目的是降低人群中口腔癌的發病率。一級預防是根本的防治口腔癌的方法，對社會公共衛生及個人健康的保持與完善是最好的方法。口腔癌一級預防首先要明確口腔癌的致病原因，通過預防措施的實施消除危險因素的暴露，對特殊人群采取特殊的保護措施，工作對象是整個社會人群。口腔癌的發生與環境因素、宿主因素以及環境因素與遺傳易感性因素的相互作用等綜合因素有關［5－7］。吸煙、飲酒過度、咀嚼檳榔是口腔癌的重要危險因素，此外，家族及遺傳易感性、職業因素(陽光輻射、戶外工作等)、環境污染、免疫抑制因素、吸大麻、含酒精25%的漱口劑、病毒感染(EB病毒HPV16)、真菌感染(白色念珠菌)、飲食與營養因素、牙體及修復因素、口腔衛生狀況、牙列狀況(缺牙數量、修復體及質量、銳利或折裂牙)、白斑、扁平苔蘚、紅斑、口腔黏膜下纖維性變、體重指數高、缺少運動等是口腔癌發生的可能危險因素。因此，接診醫師必須建議高風險患者即可能有惡性疾病的患者停止吸煙。我們通過在電視臺做口腔癌專題節目，向社會大眾廣泛宣傳口腔癌的相關健康常識，結合典型病例在報紙和科普雜志上發表相文章，面向讀者，通過具體的病例深入淺出地宣傳口腔癌發病的相關因素。一級預防主要的途徑是面向社會大眾的媒體，通過各種媒體，采取多種形式的宣傳教育手段，使普通人群消除或減少各種致癌因素暴露，在口腔癌高發區，開展各種宣傳，促使居民改變飲食結構和習慣。戒煙、適量飲酒、合理飲食、保持良好的口腔衛生習慣和健康的精神狀態，增強體質，這些都是預防口腔癌發生的有效的一級預防措施。

1.2 口腔癌二級預防的臨床實施

二級預防(secondary prevention)即臨床前預防，是篩檢癌前病變或早期癌癥病例，做到早發現、早診斷、早治療，因為癌癥在自然病程的早期階段被發現，很容易治愈。口腔癌的發生、發展是一個漸進的演變過程，時間可從數年到數十年。口腔癌的發生發展階段為增生、不典型增生、原位癌、早期浸潤、浸潤癌。目前已經明確的口腔癌癌前病變或狀態包括口腔白斑、紅斑、扁平苔蘚、口腔黏膜下纖維性變、慢性光化性唇炎和口腔黏膜潰瘍等。因此，口腔癌的二級預防主要是針對高危人群進行定期普查、篩查，及早發現癌前病變和早期癌，及時給予診斷和治療，有效預防口腔癌的發生，降低死亡率。我們的做法是加強口腔癌相關知識在全院醫務人員中的普及、加強口腔頜面腫瘤專科會診。通過設立固定的口腔頜面腫瘤專科門診，使在我們口腔醫院就診的患者如果需要口腔腫瘤方面的檢查、預防咨詢時，可以隨時方便地得到滿足。人群就醫的便捷性是預防工作開展與取得效果的非常重要因素，只有患者可以隨時方便地得到正規的醫療服務，他(她)們才有可能對于并不太嚴重的口腔疾患就診，如果看病很難，患者就會放棄，覺得口腔病沒有什么大的問題，等一等再看，這樣往往會錯失早發現、早診斷、早治療的時機。隨著對口腔癌預防的深入認識，可以考慮成立專門的口腔癌預防門診，更加方便地滿足人群中需要咨詢口腔腫瘤相關需求醫療。設立專門的網絡平臺，安排專業人員負責回答完善的咨詢，基于互聯網的口腔癌預防專業網站建設是一個發展方向。

1.3 口腔癌三級預防的臨床實施

三級預防(tertiary prevention)即臨床(期)預防，是指通過治療，降低癌癥復發率，降低并發癥發生率。口腔癌治療的總體目標是防止控制腫瘤、減少口腔功能障礙。常用的方式是多學科綜合診斷和治療，通過口腔腫瘤外科專家、腫瘤內科專家、放射治療專家、病理學專家、影像醫學專家、心理學專家、營養學專家、護理專家等，通過多學科討論，形成最佳診療方案，達到消滅癌癥，恢復功能，促進康復，提高患者患癌后的生存質量［8－9］。因此，圍繞手術治療后的長期復診、康復訓練、生活行為改變等方面實施預防，主要包括定期復查、合理飲食及心理干預。定期復查。按照治療后復查時間點安排患者復查，術后1年、術后2年、術后3年均要堅持3～4次/年隨訪;術后4年、術后5年堅持2次/年隨訪;術后5年以后，1次/年隨訪。復查內容包括原發腫瘤局部情況、轉移灶局部情況，遠處轉移可能病灶(肺部，等)情況。采用B超、CT、磁共振等影像檢查手段復查。定期復查還要注意患者的生活情況、心理情況等。合理飲食、心理干預對于口腔癌患者保持良好的免疫狀態具有重要意義［10－12］。

在口腔癌的三級預防中，對患者進行正確的心理干預，越來越顯示出重要性。通過心理干預，提高口腔癌患者對疾病的了解程度，提高患者對治療的依從性，可以明顯加強癌癥的治療效果，還對避免、化解可能存在的醫患糾紛醫患矛盾具有重要意義。口腔癌患者往往擔心癌癥復發、轉移，擔心家人的不理解以及治療造成的經濟困難，通過加強心理疏導，展示已經完成的成功治療的病例，穩定患者情緒，使患者看到良好的治療預期。心理輔導是經常性的工作，在患者住院期間因為與醫護人員接觸時間較多容易得到心理輔導、心理疏解，出院回家以后，心理問題往往得不到及時的解決，所以口腔癌患者的隨訪工作就具有特殊意義。負責復診、隨訪的醫生、護士要熱情真誠地對待隨訪患者，傾聽患者的困惑與要求，用專門的醫學知識、心理學知識予以解釋，使患者能夠采取積極、主動的態度面對心理困惑。對于口腔癌患者的家庭成員也要進行專門的輔導，讓患者家屬注意到了解患者的心理的必要性與重要性，給予患者正確的心理支持，進行隨時隨地的心理疏導，在家庭里要給患者創造傾訴發泄的機會，以穩定的患者的情緒。對家庭成員進行隨訪教育，讓家庭成員充分認識到癌癥治療與康復是一個長期反復的艱巨過程，隨訪復診是治療的延續，向患者親屬詳細講解隨訪復診計劃，積極爭取家庭支持。三級預防重要的一個環節是患者出院后在家庭里的生活狀態，通過教育，使患者親屬能夠從精神上給予患者以安慰，從生活上給予照顧，注意給患者創造良好的家庭氛圍，使患者充分感受到親人的理解和支持，堅定戰勝疾病的決心與勇氣。

2 討論

腫瘤預防和控制的總體目的是降低癌癥的發病率和死亡率，改善患者和家庭的生活質量。在我們進一步深化口腔癌預防內容及實施措施的2003年，世界衛生組織全球口腔健康規劃就提出了構建口腔癌全球預防體系，其整體規劃的核心是口腔癌的預防，包括口腔癌及其危險因素全球檢測系統的完善，以利于各國信息和經驗的交流和傳播等。2005年，第10屆口腔癌國際會議的主題是口腔癌的流行趨勢和危險因素、早期診斷、預防和篩查、治療和預后、生命質量評價、國際合作的公共衛生意義和必要性。隨后在2007年，世界健康大會首次將口腔健康列為重點，并提出21世紀口腔健康的全球預防策略和框架。由此可見，口腔癌的預防工作的重要性已得到了全球的廣泛認可［13］，我們做的口腔癌預防工作與世界口腔癌預防事業發展的步伐一致，沒有落后［14］。

惡性腫瘤預防通過降低惡性腫瘤的發病率從而從根本上降低腫瘤的死亡率，是一個針對病因措施，是從根本上控制惡性腫瘤的方法。腫瘤預防主要包括的內容是，減少個體致癌風險因素的暴露，預防腫瘤發病相關的感染因素、改變不良生活方式、適當的運動、保持精神愉快以及針對極高危人群或者癌前病變采用一定的醫療干預手段。惡性腫瘤是慢性非傳染性疾病，是致病因素長期作用的結果，腫瘤的預防是一種行為治療，需要將預防的措施貫穿于個體日常生活中并長期堅持。作為口腔癌預防治療的主導應該是口腔頜面腫瘤外科的專科醫生，每一個口腔癌的專科人員，都應該把口腔癌預防列入自己每日日常工作中，切實發揮口腔癌預防控制的提倡者、實施者、監督者，引導社會群體、口腔癌患病群體的防癌控癌意識，切實實行口腔癌的三級預防措施，這是控制住癌癥的關鍵點。口腔癌的臨床預防是在流行病學原則指導下的個體化的預防，是在臨床環境下第一級預防和第二級預防的結合，并且延伸到第三級預防。癌癥預防的基礎是收集病人的全面資料，只有臨床口腔癌的專科醫師才能收集到個體比較全面客觀的危險因素暴露情況，收集危險因素是臨床預防工作實施的基礎與基本內容。根據收集到危險性資料，進行健康危險度的評價。危險度評價是研究致病危險因素和口腔癌發病率及死亡率之間數量依存關系及其規律性的一種技術，它將生活方式等因素轉化為可測量的指標，預測個體在一定時間發生疾病或死亡的危險，同時估計個體降低危險因素的潛在可能，并將信息反饋給個體。作為口腔癌治療的專科中心的醫師、護理師都應該熟悉口腔癌危險度的評價方法，為相關人群建立危險度評價指標，指導高危人群的防癌措施，并定期復查復診［15］。

人類在與疾病做斗爭的漫長過程中，很早就認識到了疾病預防的重要性，中醫學將“治未病”放在突出的位置，而“治未病”的核心就是“預防為主”，重在“未病先防、既病防變、瘥后防復”。中醫強調生活方式與健康有著密切關系，主張以養生為要務，認為可通過情志調攝、勞逸適度、膳食合理、起居有常等來預防疾病，通過個體不同體質或狀態給予適當干預，以養神健體，培育正氣，提高抗邪能力，從而達到保健防病作用。祖國醫學給我們提供了豐富的癌癥預防的理念與措施，要堅持西醫向中醫學習，取長補短。從國外的研究結果來看，同樣顯示出預防措施對降低口腔癌的發病、提高治療效果有確切的作用［16－17］。從疾病預防學的角度來看，第一級預防，是病因預防、初級預防，是針對致病因子(或危險因子)采取的預防措施，也是預防疾病的發生和消滅疾病的根本措施;第二級預防，又稱“三早”預防，即早發現、早診斷、早治療，是對患者發病期所進行的阻止病程進展、防止蔓延或減緩發展的主要措施;第三級預防，主要是對癥治療，包括:防止病情惡化，減少疾病不良作用，防止腫瘤復發轉移。口腔癌預防策略要遵循疾病的自然史所確定的一級預防、二級預防和三級預防，以一級預防為預防的基礎，加強醫務人員的二級預防、三級預防意識及技能的培訓，建立起從口腔癌發生、發展的任何階段都能實施的有效的干預、預防體系，預防措施要貫穿于口腔癌發生前、發生后及臨床轉歸的全過程。

［1］ 鄭家偉，鐘來平，張志愿.口腔癌的預防［J］.中國口腔頜面外科雜志，2009，7(2):168－175.

［2］ 陶冶，朱霖.口腔癌的危險因素研究(綜述)［J］.安徽衛生職業技術學院學報，2017，16(4):48－49，51.

［3］ 閆永平，陳強.口腔流行病學［M］.2版.2003:242－252.

［4］ 閆永平，王勝朝，門可，等.口腔流行病學［M］.3版.2015:242－252.

［5］ 白雪校，趙丹，張杰.北京市居民原發口腔鱗狀細胞癌發病情況及相關資料分析——單中心5年連續研究［J］.實用口腔醫學雜志，2017，33(5):657－660.

［6］ 黃偉倫，朱松林，鄒艷花，等.2009～2012年湖南省腫瘤登記地區口腔癌發病與死亡分析［J］.中國腫瘤，2017，26(7):507－514.

［7］ 楊芳，岑瓊.口腔疾病患者對口腔癌危險因素與早期癥狀的認知分析及有效干預措施［J］.臨床合理用藥雜志，2017，10(12):115－116.

［8］ 張濟，楊中元，張星，等.廣東省口腔癌發病特征的單中心50年收治病例分析［J］.口腔疾病防治，2017，25(1):13－20.

［9］ 羅利民，賈勇士，吳樹強，等.口腔癌放療患者口腔感染的危險因素調查［J］.中華醫院感染學雜志，2016，26(7):1609－1610，1618.

［10］ 杜聞，譚建中.微量元素與口腔癌和口咽癌的關系［J］.臨床醫學研究與實踐，2016，1(1):126.

［11］ 邵小鈞，席慶.食用檳榔及其與口腔癌間的關系［J］.國際口腔醫學雜志，2015，42(6):668－672.

［12］ 羅昊，袁晟，桂卓嘉，等.湘潭市惡性腫瘤死因監測及口腔癌死亡特征分析［J］.實用預防醫學，2015，22(7):804－808.

［13］ 沈宏兵，葉冬青，王嵬，等.流行病學(3卷)［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2014:129－130.

［14］ 朱婷婷.探討口腔癌的三級預防措施［J］.全科口腔醫學電子雜志，2016，3(2):20－21.

［15］ Hertrampf K，Eisemann N，Wiltfang J，et al.Baseline data of oral and pharyngeal cancer before introducing an oral cancer prevention campaign in Germany［J］.J Craniomaxillofac Surg，2015，43(3):360 －366.

［16］ Maggioni D，Biffi L，Nicolini G，et al.Flavonoids in oral cancer prevention and therapy［J］.Eur J Cancer Prev，2015，24(6):517－528.

［17］ Speight PM，Epstein J，Kujan O，et al.Screening for oral cancer-a perspective from the global oral cancer forum［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol，2017，123(6):680－687.