由“三焦氣化”淺議“治下焦如權(quán)”之法

謝薇 汪劍

摘要：三焦氣化的根本在于下焦的腎，特別是腎中陽氣的作用尤為重要。而腎陽又以潛藏為順，故在三焦氣化失常導(dǎo)致的病證中真陽騰越是很常見的病因。此時(shí)，應(yīng)使用味厚、質(zhì)重、沉降之品，讓真陽回歸于下焦。故溫病中“治下焦如權(quán)，非重不沉”在治療此類病證中仍是行之有效的思路和方法，此方法也具有了潛陽歸腎之義。

關(guān)鍵詞：三焦;下焦;腎陽;氣化;如權(quán);潛陽

中圖分類號(hào)：R223? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? 文章編號(hào)：1007-2349（2018）05-0030-04

清代醫(yī)家吳鞠通在其溫病學(xué)專著《溫病條辨》中創(chuàng)立溫?zé)岵〉娜贡孀C理論。主張“治上焦如羽，非輕不舉;治中焦如衡，非平不安;治下焦如權(quán)，非重不沉。”并提出了三焦的補(bǔ)益方法，如下焦不足，則“補(bǔ)下焦之陰，以收藏納縮為要;補(bǔ)下焦之陽，以流動(dòng)充滿為要”。本文結(jié)合“三焦氣化”從另一角度來探討“治下焦如權(quán)”的含義。

1 “權(quán)”之義

在我國(guó)古代，“度量衡”是用來計(jì)量長(zhǎng)度、容量、重量。“度量衡”這個(gè)詞最早出現(xiàn)于《尚書·虞書·舜典》“協(xié)時(shí)月正日，同律度量衡”。在漢代劉歆條奏中的“審度”“嘉量”“衡權(quán)”首次將其分開為各個(gè)單一量。“審”就是定，審度就是指用度來確定物體的長(zhǎng)短;“嘉”原意是善，嘉量則是用量器量物時(shí)須以水平為準(zhǔn);“權(quán)”就是秤錘，衡的作用在于用權(quán)來平衡物體的輕重，所以衡權(quán)指權(quán)和物應(yīng)成平衡[1]。在“度量衡”日臻完備的歷史進(jìn)程中，度量衡器具也隨之不斷發(fā)展。測(cè)定重量的器具稱為權(quán)衡器或衡器，“權(quán)”作為一種重量的計(jì)量器具出現(xiàn)。在我國(guó)古代對(duì)權(quán)衡器的稱謂缺乏嚴(yán)格的界說，權(quán)或錘可以指多種不同的形制，如秤錘或砝碼[2]。在《漢書·律歷志》中有“權(quán)者，銖、兩、斤、鈞、石也。”可見，“權(quán)”有“重量”的意思。

吳鞠通認(rèn)為治療下焦病證時(shí)，應(yīng)“治下焦如權(quán)，非重不沉。”意為選用味厚，質(zhì)重，下沉的藥物才能到達(dá)下焦。亦有學(xué)者認(rèn)為，“重”還包括了“藥量重”的含義[3]。

2 “三焦氣化”之義

2 .1. “三焦”之義“三焦”一詞出自《內(nèi)經(jīng)》，然而《難經(jīng)》中說其“有名而無形”，致使“三焦”到底是“有名無形”還是“有名有形”歷代醫(yī)家莫衷一是。

近年來，有學(xué)者從“焦”字的本義出發(fā)來認(rèn)識(shí)三焦。“焦”在《說文》中解釋為：“火所傷也。”陳啟蘭等[4]結(jié)合《素問》：“凡氣因火變則為焦”，推測(cè)三焦本旨意在闡述全身的氣化功能。三焦的主要功能是疏通水液，是營(yíng)氣、衛(wèi)氣循行的道路，是元?dú)馔ㄐ械牡缆贰Ｉ辖沟膶?shí)質(zhì)為呼吸膜與胸膜、心包膜共同構(gòu)成;中焦實(shí)質(zhì)上指胃和小腸等消化道粘膜以及相關(guān)部分腹膜;下焦含有大腸粘膜和腎小球與腎小囊之間組成的濾過膜及相關(guān)部分腹膜3層意思。張?zhí)煨堑萚5]認(rèn)為，“三焦”一詞中，“焦”是主詞，“三”為描述性的用詞，是“眾多”之意。“焦”字指的是焚燒所造成的裂隙。故“三焦”者，人身中眾多的罅隙是也。是遍布全身的網(wǎng)絡(luò)，行使著生化營(yíng)衛(wèi)、通行氣血、布散水液、溝通真氣、通行原氣等功能。劉丹等[6]從三焦的字義出發(fā)，根據(jù)文獻(xiàn)并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的筋膜理論，認(rèn)為三焦即筋膜。三焦作為膜性的結(jié)構(gòu)，為身體內(nèi)部提供了氣機(jī)運(yùn)動(dòng)、體液代謝、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)循環(huán)的空間和通道。上焦的部位就是從胃上口賁門以上至舌，包括整個(gè)胸廓，以及腋窩、后背，還有手太陰即手臂、下沿至腿部等筋膜層;中焦應(yīng)屬包裹脾、胃、肝、膽、小腸這個(gè)區(qū)域內(nèi)的筋膜層;下焦主要是膀胱、結(jié)腸、大腸區(qū)域內(nèi)的筋膜層。

可見，雖然對(duì)于三焦的結(jié)構(gòu)尚存爭(zhēng)論，但對(duì)三焦生理功能的認(rèn)識(shí)是較統(tǒng)一的，都認(rèn)為三焦可通行諸氣，運(yùn)行水液。

2 .2 .“氣化”之義“氣”是古代哲學(xué)的最高范疇，認(rèn)為氣是構(gòu)成世界的物質(zhì)本原。并把氣的運(yùn)動(dòng)，稱為氣機(jī)。氣的變化，稱為氣化[7]。宋·張載《正蒙·太和》云：“由太虛，有天之名;由氣化，有道之名。”認(rèn)為萬事萬物的變化及其規(guī)律皆來自于氣化。

“氣化”在中醫(yī)文獻(xiàn)里最早出現(xiàn)于《內(nèi)經(jīng)》中，《素問·靈蘭秘典論》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”用以說明氣推動(dòng)津液運(yùn)行，將津液化為尿液排出體外的作用。隋代的巢元方在《諸病源候論·五臟六腑諸候》中提出了“五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也，而津液之余者，入胞則為小便。”此時(shí)的氣化含義就不僅僅是津液化為尿液，還包含了津液化為血、精的變化過程。氣化是精、血、津液轉(zhuǎn)化的動(dòng)力。

在“氣化”論發(fā)展的過程中，古代醫(yī)家也逐漸認(rèn)識(shí)到了臟腑與“氣化”的關(guān)系。唐代的王冰認(rèn)為津液的代謝是肺、脾、腎三臟的功能，并在解釋《素問·水熱穴論》時(shí)強(qiáng)調(diào)了“腎”是氣化的關(guān)鍵。宋金元時(shí)期，在王冰“氣化”屬腎的基礎(chǔ)上，許叔微用“蒸化”來比喻“氣化”，并創(chuàng)立了腎氣為“真火”的概念，強(qiáng)調(diào)了腎之真火在人體精、氣、血、津液的生成、轉(zhuǎn)化中的重要作用。“真火”具有了腎陽的含義。李東垣則將脾胃之氣的盛衰與體內(nèi)的氣化過程聯(lián)系起來，強(qiáng)調(diào)了脾氣的升發(fā)作用對(duì)氣化的意義。朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為“相火”為人體氣化之本。明代命門學(xué)說的興起促進(jìn)了“氣化”論的發(fā)展，認(rèn)為氣化之原在命門。至清末，氣化說泛化，認(rèn)為所有臟腑的生理功能，甚至全身的生理功能都是氣化的結(jié)果[8]。

在《素問·靈蘭秘典論》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”的基礎(chǔ)上，通過歷代醫(yī)家的不斷探討，“氣化”從水氣互化發(fā)展到人體內(nèi)的物質(zhì)精、氣、血、津液的轉(zhuǎn)化。“氣化”的臟腑由膀胱到肺、脾、腎特別是腎中的陽氣關(guān)系密切。“氣化”的理論不斷完善起來。

2 .3 .“三焦氣化”的提出與發(fā)展明代，命門學(xué)說興起，趙獻(xiàn)可認(rèn)識(shí)到尿液的生成和排泄過程，不僅僅與腎、膀胱的氣化有關(guān)，而是一個(gè)涉及到上、中、下三焦，肺、脾、腎多臟的復(fù)雜的過程，故率先明確提出“三焦氣化”之說。[8]近代醫(yī)家張錫純主張三焦一氣觀，他在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說“人之一身，皆氣所撐懸也。此氣在下焦為元?dú)猓谥薪篂橹袣猓谏辖篂榇髿狻保瑢⑷梭w的物質(zhì)代謝歸于氣化的過程。[9]現(xiàn)代，對(duì)“三焦氣化”的認(rèn)識(shí)則更深入，并將其與臨床病證結(jié)合起來。金麗霞，金麗軍等[10]認(rèn)為，糖尿病腎病的發(fā)病主要是三焦氣機(jī)壅塞不通，導(dǎo)致相關(guān)臟腑升降失司，氣化功能失常。治療時(shí)應(yīng)重視通利三焦，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)臟腑功能。葉文彬等[11]認(rèn)為，三焦氣化失司是慢性阻塞性肺疾病多臟器氣陽虧虛的主要機(jī)制，也是慢性阻塞性肺疾病氣機(jī)逆亂、虛火痰瘀化生的根源。治療應(yīng)通調(diào)三焦、益氣溫陽。韓景獻(xiàn)[12]認(rèn)為，三焦氣化在臟腑功能的正常發(fā)揮中起到了舉足輕重的作用，生理狀態(tài)下，三焦是正氣流行的通道，在病理狀態(tài)下，三焦就成了邪氣傳變的通道。三焦作為氣化之總司，總領(lǐng)五臟六腑的功能活動(dòng)。癡呆的發(fā)生則是三焦氣化失常的典型例子。

“三焦氣化”不僅僅是氣推動(dòng)津液在人體中的代謝過程，也是氣推動(dòng)臟腑進(jìn)行功能活動(dòng)而完成人體物質(zhì)轉(zhuǎn)化的過程，與人體的生命活動(dòng)息息相關(guān)。

3 下焦真陽為“三焦氣化”之本

由上述“氣化”論的發(fā)展過程可以看到，“氣化”涉及到三焦的多個(gè)臟腑，但歷代醫(yī)家也都強(qiáng)調(diào)了“氣化”與腎的關(guān)系，特別是腎陽的作用。如張錫純主張三焦一氣，三焦氣化之中特別重視元?dú)夂痛髿獾淖饔谩ＫJ(rèn)為元?dú)鉃槿松碇畾獾纳芍松硪栽獨(dú)馍齽?dòng)充養(yǎng)三焦而助化氣，以三焦氣化以培養(yǎng)此氣。元?dú)飧谙陆梗阅I氣為涵養(yǎng)，靠肝氣而升動(dòng)。大氣為三焦氣化的動(dòng)力，以大氣行布三焦之化動(dòng)而助三焦氣化，以復(fù)三焦氣化之功而調(diào)周身之氣[13]。張錫純提出了胸中大氣是胸中宗氣，并認(rèn)為胸中大氣之本源為先天之氣[9]。

位于下焦的腎是先天之氣即元?dú)獾纳l(fā)之處，元?dú)庥滞ㄟ^三焦這一“元?dú)庵畡e使”而流行于全身，推動(dòng)臟腑進(jìn)行功能活動(dòng)，是三焦氣化的根本。中焦的脾胃需下焦腎陽的溫煦，才能保證納運(yùn)升降的正常，上焦肺主呼吸的功能需要腎攝納功能的輔助，心火亦受制于腎水，也受腎陽的資助。故“三焦氣化”以下焦“腎”為氣化之本。

4 真陽以潛藏為順，故“治下焦如權(quán)”

三焦氣化以下焦腎為根本，特別是腎陽的作用非常重要。鄭欽安將腎陽稱為“真陽”，“天一生水，在人身為腎，一點(diǎn)真陽，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也，諸書稱為真陽[14]”。真陽以潛藏為順，以水為家，需安其下位。真陽亦有升騰之性，蒸騰氣化腎水上濟(jì)于心，使心火不亢。真陽的潛藏是三焦氣化的根本，潛藏為其升騰提供了基礎(chǔ)，而升騰又是真陽作用的體現(xiàn)。

真陽以潛藏為順，故在三焦氣化失常導(dǎo)致的病證中真陽騰越成為了常見的病因。導(dǎo)致真陽騰越的原因有：陽氣受傷，群陰即起;真陽虛衰，不能鎮(zhèn)納諸陰;少陰心之君火不足，陰氣蔽塞太空;脾土太弱[15]。在鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ喽鸾狻分姓劦健胺惨婈帤馍向v諸癥，不必延至脫時(shí)而始用回陽，務(wù)見機(jī)于早，即以回陽鎮(zhèn)納諸方投之，方不至脫癥之候矣[14]。”在真陽騰越的病證中應(yīng)早用回陽鎮(zhèn)納之品。而這類藥物多為味厚、質(zhì)重之品。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中有：“味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰。為厚則泄，薄則通。氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱。”金代醫(yī)家張?jiān)刂赋鰵馀c味之厚薄，法天地氣交而各有升降法則，從而創(chuàng)立了“氣味厚薄陰陽升降”理論。張?jiān)貙庵庩柵c味之陰陽不同的疊加法形成了氣味厚薄之升降趨向[16]。由“氣味厚薄陰陽升降”理論，酸、苦、咸為味厚之品，溫、熱者為氣薄之品，故沉降之品則為味厚氣薄者。這也符合汪昂在《本草備要·藥性總義》中提出的：“氣厚味薄者浮而升，味厚氣薄者沉而降”的觀點(diǎn)。所以要使真陽回返，納氣歸腎，引火歸元?jiǎng)t需使用這類味厚、氣薄、沉降之品。附子、肉桂、牛膝、鱉甲、生龍骨、生牡蠣等皆屬此類。如鱉甲、生龍骨、生牡蠣，甘咸質(zhì)重，為血肉有情之品，能攝納收斂浮越之陽、渙散之陰，引龍入海，滋陰潛陽，益腎固脫[17]。

吳鞠通在《溫病條辨》中治療下焦病證時(shí)，運(yùn)用“治下焦如權(quán)，非重不沉”的治法，以血肉有情之品育陰填精，介類重鎮(zhèn)潛陽，如熟地黃、阿膠、龜板、牡蠣等，方用加減復(fù)脈湯，大、小定風(fēng)珠，專翕大生膏，一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯等。不僅藥味厚濁，用量亦不一般[18]。

可見，在真陽騰越的病證中使用味厚、質(zhì)重、沉降的藥物，符合了“權(quán)”即“重”的含義，與吳鞠通“治下焦如權(quán)，非重不沉”的觀點(diǎn)不謀而合。

雖然吳鞠通是針對(duì)溫病后期陰精內(nèi)劫，導(dǎo)致虛熱內(nèi)擾、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)相關(guān)證候而提出的用藥方法，但在三焦氣化失常，特別是氣化的根本腎陽出現(xiàn)騰越而帶來的病證中，“治下焦如權(quán)，非重不沉”的觀點(diǎn)同樣是行之有效的思路和方法。

通過以上分析不難看出，三焦氣化的根本在于下焦的腎，腎陽的蒸騰作用在氣化中非常重要。而腎陽又以潛藏為順，所以易出現(xiàn)騰越的病證。此時(shí)，就需要一些味厚、質(zhì)重、沉降之品才能使真陽回歸于下焦。故在“三焦氣化”失司的病證中，“治下焦如權(quán)，非重不沉”的原則同樣適用，此方法也具有了潛陽歸腎之義。

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