高齡心力衰竭患者抗心力衰竭用藥的回顧性分析

蔣升華 徐秀梅 孫麗娟 李 杰

(吉林大學第一醫院干部病房，吉林 長春 130021)

研究表明，慢性心力衰竭(CHF)患者1個月至半年的再住院率為20%～50%〔1〕。3個月以上的規范應用抗心力衰竭(心衰)藥物，可達到改善心功能，提高左室射血分數(LVEF)；4～12個月規范治療，能降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，延緩或逆轉心肌重構〔2〕。因老年人存在認知功能障礙、記憶力減退、依從性差等問題，臨床上抗心衰藥物使用率偏低，直接影響心衰規范化治療效果，導致再住院率升高，增加了平均住院費用。高齡(80～90歲)患者是心衰的高發人群〔3〕，但抗心衰藥物應用的情況不得而知。本研究擬通過回顧性分析高齡慢性心衰患者門診、住院3年的臨床資料及抗心衰藥物治療的情況，為高齡慢性心衰的治療提供臨床經驗。

1 資料與方法

1.1研究對象 入選標準及排除標準 依照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》診斷標準，選取吉林大學第一醫院老年干部病房收治的CHF(心功能NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級)患者243例，年齡≥80歲，平均(84.69±2.86)歲,調取2014年1月至2016年12月份期間門診、住院的臨床資料。排除標準：患有先天性心臟病患者；晚期惡性腫瘤，預期生存期小于1年的患者；門診、住院病案資料不完整者。

1.2分組方法 長期規范化治療：由醫生在住院期間或定期門診隨訪時，依據患者病情調整用藥方案，且規范化用藥時程≥6個月。將243例心衰患者，平均年齡(84.69±2.86)歲，根據是否長期規范化抗心衰治療分為A組(長期規范化治療)、B組(非規范化治療)。A組164例(67.49%)、B組79例(32.51%)。A、B組年齡及性別構成比無統計學意義(P>0.05)。243例高齡慢性心衰患者所患基礎疾病及合并疾病中，冠心病為首位(86.01%)，其次為高血壓病(47.33%)、心律失常(29.22%)。此外，腎功能不全(21.40%)，糖尿病(14.41%)，心肌病(3.29%)，肺源性心臟病(0.41%)。基礎疾病、合并疾病在A、B組發病率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.3觀察指標 ①兩組患者年齡，性別，基礎疾病，合并疾病(包括冠心病、高血壓病、心律失常、糖尿病、腎功能不全等)情況；②兩組應用抗心衰藥物情況，聯合用藥指：β受體阻滯劑、ACEI/ARB類、螺內酯；③比較兩組因心衰再住院次數及住院天數；④1年后患者好轉比率=當年較前1年好轉人數/所在組例數，2年后患者好轉比率=當年較前2年好轉人數/所在組例數。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。兩獨立樣本均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組用藥情況比較 243例高齡心衰患者規范化用藥人數為164例(67.49%)，非規范化用藥為79例(32.51%)，β受體阻滯劑在所有患者抗心衰藥物使用率最高(61.32%)。A組β受體阻滯劑，ACEI/ARB類，螺內酯，聯用三種藥物的頻率均明顯高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組因心衰再住院次數、住院天數情況 A組因心衰1、2年后再住院次數及單次住院天數均顯著低于B組(P<0.05)。見表3。

表1 一般臨床資料〔n(%)〕

表2 患者主要抗心衰藥物比較〔n(%)〕

1)三種藥物是指β受體阻滯劑、ACEI/ARB類、螺內酯

表3 患者因心衰再住院次數及住院天數比較

3 討 論

本研究中，高齡心衰患者規范化治療的比例高于趙麗媛等〔4〕報道的18.80%。分析原因為：本研究中高齡患者為較固定的就診人群，用藥依從性較好，藥物使用便捷，品種數量齊全，三甲醫院醫生對心衰治療指南執行運用情況較好，將藥物擺放在醒目固定的藥盒，督促患者定時用藥。β受體阻滯劑可恢復β受體生理功能，降低心室肌重量和容量，改變心室腔形狀。本研究中，規范化用藥中使用頻率最高為β受體阻滯劑，β受體阻滯劑可顯著降低交感神經系統活性亢進、同時減慢心率、降低心肌耗氧量。在Kai等〔5，6〕研究中發現長期應用β受體阻滯劑不僅能改善心衰癥狀、增強心功能級別，還能有效延緩甚至逆轉心室重構，從長遠意義上改善內源性心肌功能，進而降低因心衰再住院率。ACEI和β受體阻滯劑被稱為“黃金搭檔”，聯合應用可產生相加或協同效應，可進一步降低死亡危險性〔7〕。Konstam等〔8〕研究顯示，ACEI/ARB類藥物可有效糾正心衰癥狀、降低重復住院率，改善患者生活質量，ACEI/ARB類藥物還可以擴張小動靜脈，延緩或限制心肌、小動靜脈的重塑，降低心臟前后負荷。本研究結果顯示，β受體阻滯劑使用率高于ACEI/ARB類藥物，究其原因考慮，高齡患者腎功能不全的病例數較多，限制了ACEI/ARB類藥物的使用。螺內酯的用藥比例低，尤其在非規范化治療組，僅為17.72%。Pfeffer等〔9〕研究提示小劑量的螺內酯除了有利尿作用外，還具有改善心肌纖維化、僵硬度和舒張性方面的作用。作為治療心衰“黃金三角”之一的醛固酮拮抗劑，可以預防醛固酮逃逸現象，在今后的臨床中應加強該藥的使用。本研究資料提示高齡心衰患者規范化療程達到6個月以上，能夠減少住院天數及住院次數，無疑可以提升高齡患者生活質量，減輕家庭及社會的醫療負擔。

1Butler J，Kalogeropoulos A.Worsening heart failure hospitalization epidemic we do not know how to prevent and we do not know how to treat〔J〕.J Am Coll Caidiol，2008；52(6)：435-7.

2中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.β-腎上腺素能受體阻滯藥在心血管疾病應用專家共識〔J〕.中華心血管病雜志，2009；37(2)：195-208.

3曲鮮艷，楊積武.老年人不典型左心衰的早期識別與治療〔J〕.遼寧中醫藥大學學報，2009；11(4)：44-5.

4趙麗媛，王建昌，李玉茜，等.75 歲及以上老年人冠心病心衰患者用藥規范化比較〔J〕.中國老年學雜志，2017；37(2)：356-8.

5Kai CW，Helmut D.Carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) trial：carvedilol as the sun and center of the beta-blocker world〔J〕.Circulation，2002；106(17)：2164-6.

6Hori M，Nagai R，Izumi T，etal.Efficacy and safety of bisoprolol fumarate compared with carvedilol in Japanese patients with chronic heart failure：results of the randomized，controlled，double-blind，multistep administration of bisoprolol in Chronic Heart Failure Ⅱ (MAIN-CHF Ⅱ) study〔J〕.Heart Vessels，2014；29(2)：238-47.

7中華醫學會心血管病分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014〔J〕.中華心血管病雜志，2014；42(2)：98-122.

8Konstam MA，Neaton JD，Dickstein K，etal.Effects of high-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes in patients with heart failure (HEAAL study)：a randomised，double-blind trial〔J〕.Lancet，2009；374(9704)：1840-8.

9Pfeffer MA，Claggett B，Assmann SF，etal.Regional variation in patients and outcomes in the treatment of preserved cardiac function heart failure with an aldosterone antagonist (TOPCAT) trial〔J〕.Circulation，2015；131(1)：34-42.